Lo studio del problema della selezione degli utenti che affluiscono al Pronto Soccorso è orientato fondamentalmente alla definizione di modalità standardizzate per garantire l’accesso alle prestazioni sanitarie secondo una scala di priorità definita in base a criteri di gravità e di urgenza. Questa esigenza è ovviamente molto più pressante nelle condizioni di affollamento del servizio, quando cioè occorre prendere rapidamente delle decisioni che portano ad una selezione dell’accesso degli utenti alle strutture sanitarie del Pronto Soccorso non fondata sull’ordine di arrivo ma sulla gravità delle stato di salute.
Gli studi statistici hanno registrato negli ultimi anni in tutti i paesi industrializzati e ad alto tasso di urbanizzazione:
In Italia si stima che in un anno 1 cittadino ogni 2 si rivolga al Pronto Soccorso: per il 2000 sono previsti 50 milioni di accessi.
Il problema del sovraffollamento si collega evidentemente al problema delle lunghe attese da parte dell’utenza che si rivolge al Pronto Soccorso per ottenere prestazioni sanitarie.
Di fronte ad una situazione di sovraffollamento si pongono due ordini di problemi:
Spesso le strutture di Pronto Soccorso si trovano ad operare in condizioni di sovraccarico di lavoro a causa di una domanda reale, espressione di un bisogno sanitario reale ma impropriamente confluito in questi servizi, frequentemente sottodimensionati in termini di risorse strutturali e umane.
L’accoglienza dell’utenza del Pronto Soccorso secondo un sistema di Triage può contribuire a contenere il problema del sovraffollamento la cui risoluzione richiede prioritariamente interventi sul versante:
Il sistema di triage può infatti consentire:
Di fronte a questi possibili risultati e in relazione alle recenti e ben precise indicazioni normative in merito,l’introduzione di un sistema di triage nei servizi ospedalieri deputati alla gestione dell’emergenza e dell’urgenza, non può più considerarsi una possibile opzione ma una necessità imprescindibile per salvaguardare le finalità del servizio.
Al fine di evitare che l’attivazione di un modello organizzativo fondato sul triage non rappresenti soltanto una vacua etichetta,occorre promuovere e gestire il processo di cambiamento che inevitabilmente ogni percorso innovativo comporta.
Cambiare qualcosa significa rivedere abitudini consolidate, agire sui comportamenti, investire sulla ri-motivazione delle persone.
E’ quindi necessario agire contemporaneamente su due dimensioni fortemente interdipendenti:
"Nei servizi dove la componente professionalità è determinante per la qualità delle prestazioni, come è nei servizi sanitari, la formazione è un importante e insostituibile meccanismo di integrazione tra la professionalità degli operatori e le finalità del servizio; permette di presidiare i livelli di competenza del personale in rapporto all’evoluzione dei bisogni degli utenti, ma anche della trasformazione tecnologica dell’organizzazione."
Per la realizzazione concreta del Progetto Triage dell’Azienda Ospedaliera CTO - CRF - M. Adelaide di Torino si delinea la necessità di investire risorse per la formazione e l’addestramento del personale che applicherà la metodologia operativa del triage secondo le linee guida e gli specifici protocolli operativi approvati formalmente dal Dirigente Medico del DEA.
Il Progetto presentato in queste pagine si propone di individuare concretamente le strategie formative che dovrebbero essere attivate al fine di:
Inquadramento normativo e teorico
Le linee di progettazione delle iniziative di Formazione e di Aggiornamento sul Triage devono essere congruenti, in prima istanza, con i riferimenti normativi nazionali inerenti questo tema (Cfr. Riferimenti Normativi).
In particolare si vogliono sottolineare le indicazioni legislative che contribuiscono a definire il ruolo dell’infermiere di triage. Le Linee guida sul Sistema di Emergenza Sanitaria contenute nell’Atto di Intesa tra Stato e Regioni (G.U.17/5/1996) al punto 3 Funzioni di Triage, recitano:
"All’interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio. (...)"
Inoltre la Legge Regionale 12 dicembre 1997, n. 61 "Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale per il triennio 1997-99" - Regione Piemonte, all’Allegato B - Aree di intervento sanitario (punto 2- Sistema di emergenza-urgenza) nel capitolo dedicato al Triage, recita:
"In tutti i pronto soccorso ed i DEA viene realizzata l’organizzazione di un primo filtro infermieristico che seleziona gli accessi agli ambulatori utilizzando come priorità un codice di gravità.
Entro il triennio di validità del PSR 1997/99, gli accessi agli ambulatori del pronto soccorso non dovranno più avvenire "per ordine di arrivo" ma per gravità del caso.
... (omissis).
In termini di procedure verranno individuati criteri di VRQ di pronto soccorso afferenti ai seguenti aspetti:
Appare evidente come la formazione specifica del personale sia requisito indispensabile per attuare un efficace triage.
Le Aziende Sanitarie Regionali si attivano in tal senso prevedendo appositi interventi di formazione specifica."
Come si può osservare le indicazioni normative citate sottolineano l’esigenza di sostenere il cambiamento organizzativo, derivante dall’inserimento delle metodiche di Triage per l’accettazione dell’utente in DEA, con un’adeguata ed indispensabile azione formativa, attivata dalle Aziende Sanitarie Regionali. Pur non specificando nel dettaglio il tipo di formazione da garantire, i riferiementi normativi individuano i compiti dell’infermiere di triage, efficace punto di partenza per la costruzione di un percorso formativo orientato all’acquisizione di competenze professionali.
Oltre ai riferimenti normativi la consultazione della letteratura disponibile sul tema ci consente di ricostruire una sorta di identikit delle competenze e delle caratteristiche dell’infermiere addetto al triage; un significativo e stimolante riferimento per la progettazione di un corso di formazione congruente non solo con le indicazioni di legge ma anche con l’orientamento della comunità scientifica che a livello internazionale si sta occupando di questo tema (Cfr. Bibliografia di riferimento).
A partire da definizioni anche apparentemente schematiche: "L’infermiere di triage è colui che, accogliendo i pazienti che accedono al P.S. deve riconoscerne la gravità e stabilire le priorità di intervento", si giunge a ricondurre l’operatività dell’infermiere addetto al triage alle attività inerenti il ruolo assistenziale, il ruolo educativo ed informativo, il ruolo tecnico e valutativo e il ruolo di relazione, specifici di questa figura professionale.
Silvestri, in particolare, delinea una traccia di caratteristiche aspecifiche e specifiche (personali) richieste all’infermiere di triage.
Rispetto alle caratteristiche generali aspecifiche individua:
A supporto e completamento delle caratteristiche sopra citate ne individua alcune specifiche (personali):
La definizione delle competenze e delle caratteristiche dell’operatore di triage è evidentemente correlata agli obiettivi del sistema Triage variamente classificati dai diversi autori, ma sostanzialmente omogenei nei loro contenuti essenziali. A titolo esemplificativo citiamo l’articolata mappa di obiettivi in cui Gai propone:
Le specifiche indicazioni normative, il quadro delle competenze e delle caratteristiche richieste all’operatore di triage ai fini del conseguimento degli obiettivi del sistema, orientano la considerazione della strategia formativa come strumento essenziale per sostenere questa importante evoluzione del modello organizzativo per l’accoglienza e l’accettazione dell’utenza nel DEA della nostra Azienda Ospedaliera
Cosiderando l’entità di questa processo di cambiamento e i fisiologici ostacoli che tutti i sistemi organizzativi devono affrontare in analoghe situazioni, si propone di organizzare la formazione del personale addetto al triage su più fronti.
Gli obiettivi fondamentali di questo corso sono:
Il corso dovrà essere costruito a partire dagli specifici bisogni formativi del gruppo di infermieri addetti al triage affinchè possano efficacemente espletare le funzioni, le attività e i compiti richiesti dal modello organizzativo adottato.
A tal fine verrà loro somministrato un questionario che consentirà di raccogliere alcune informazioni sul livello di conoscenza dei temi inerenti il triage e sulle loro aspettative in termini di risultati attesi rispetto all’acquisizione di nuove conoscenze, tecniche ed abilità. Questa fase preliminare alla progettazione dettagliata del Corso in termini di obiettivi specifici, contenuti e metodologie risulta essenziale nella formazione dell’adulto al fine di integrare gli obiettivi istituzionali con quelli dei futuri corsisti e consente di evitare la ripetizione di aspetti conosciuti concentrandosi su quelli sconosciuti o da sistematizzare.
Il questionario per la rilevazione del bisogno formativo verrà somministrato entro la prima metà di giugno 1998. In seguito alla raccolta dei questionari e all’elaborazione dei dati si definirà nel dettaglio il programma del Corso che potrebbe caratterizzarsi per i seguenti aspetti organizzativi:
Il corso dovrebbe concludersi con un periodo di addestramento al triage da realizzarsi attraverso l’affiancamento ad un triagista esperto, al fine di sperimentare in una situazione protetta la capacità di:
Nella nostra realtà non è possibile garantire ai futuri infermieri triagisti un’opportunità di addestramento in situazione protetta poichè non sono attualmente disponibili infermieri con esperienza di triage riconosciuta. Sarebbe pertanto opportuno studiare alcuni criteri per l’inserimento graduale degli infermieri nell’attività di triage in rapporto ad esempio all’anzianità di servizio in DEA, evitando l’inserimento di coloro che hanno una esperienza professionale in DEA inferiore ai 6 mesi/1 anno (secondo quanto consigliato nella letteratura su questo tema).
Nella nostra realtà la prevedibile difficoltà nel tentare di rispettare questo criterio sistematicamente consigliato, potrebbe portarci verso l’adozione di una modalità organizzativa che prevede l’individuazione del Capo Sala come figura di riferimento a cui, per un periodo di tempo definito, dovrebbero affiancarsi, a turno, gli I.P. di triage.(Cfr. Linee Guida).
Sarebbe inoltre opportuno cercare di compensare la mancanza di un congruo periodo di addestramento con la promozione di iniziative volte a favorire lo scambio ed il confronto tra professionisti: visite documentative, partecipazione a Convegni sul tema specifico, iniziative di formazione continua per la monitorizzazione e il sostegno della fase sperimentale.
Visite documentative e partecipazione a Convegni sul triageGli obiettivi fondamentali della partecipazione a Visite Documentative sono:
Il gruppo di lavoro infermieristico ha individuato e proposto la visita documentativa di tre realtà ospedaliere italiane presso le quali il raggiungimento di tali obiettivi poteva essere garantito. Sono stati individuati i DEA dei seguenti Ospedali:
Questa realtà è stata identificata perchè il personale infermieristico effettua un triage di bancone molto simile a quello che si vuole realizzare nella nostra realtà.
La visita documentativa presso tale sede è stata approvata per 2 I.P. ed il Capo Sala in regime di comando, e si è svolta in data 8 Maggio 1998.
Questa realtà è stata identificata perchè da anni impegnata nella realizzazione del triage; per notevole patrimonio di esperienza maturata si configura quindi come riferimento nazionale per le inizitive in questo ambito.
La visita documentativa presso tale sede è stata approvata per 2 I.P. ed il Capo Sala in regime di comando, e si svolgerà in data 4 Giugno 1998.
Questa realtà è stata identificata perchè è una delle poche che in Italia ha già sviuluppato un’esperienza significativa nella realizzazione del triage in ambito traumatologico.
La visita documentativa presso tale sede è stata approvata per 2 I.P. ed il Capo Sala in regime di comando, e dovrebbe svolgersi in data 5 Giugno 1998 (visita documentativa e data sono da confermare per difficoltà organizzative del DEA di Bologna)
Gli obiettivi fondamentali della partecipazione a Convegni/Congressi sul triage sono:
Il gruppo di lavoro infermieristico ha individuato e proposto la partecipazione al Corso di Triage organizzato dall’Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista - Molinette di Torino che si è svolto in data 27 - 28 Febbraio, 27 - 28 Marzo e 4 Aprile 1998. La Direzione Sanitaria dell’Azienda ha approvato la richiesta di partecipazione per 3 I.P., il Capo Sala del DEA e la Capo Sala dell’Ufficio Formazione inserita nel gruppo di lavoro, in regime di comando. Due I.P. del DEA hanno partecipato al Corso uno in regime di permesso retribuito e l’altro per iniziativa personale, con spese a proprio carico.
L’attenzione dimostrata dal Direttore del DEA e dalla Direzione Sanitaria d’Azienda per garantire al gruppo di lavoro la partecipazione alle opportunità formative (visite documentative, Convegni, ecc...) di volta in volta proposte, è la risposta più concreta ed efficace all’esigenza di diversificare e intensificare le occasioni di studio, di scambio e di confronto per gli infermieri coinvolti nella realizzazione del Progetto Triage.
E’ ovviamente auspicabile che tale attenzione possa essere mantenuta anche nella fase di sperimentazione, quando le fisiologiche difficoltà legate all’applicazione concreta delle metodiche di Triage (gestione della scheda, gestione dei protocolli, azione di filtro, rapporto con l’utenza, squilibri organizzativi, ecc...), emergeranno con maggiore evidenza e renderanno particolarmente significativo il confronto con altre realtà e contesti impegnati su questo fronte.
Oltre a ciò il contatto e lo scambio costante con realtà nazionali da tempo attive in questo settore potrebbe favorire con il tempo la costituzione all’interno della nostra Azienda di un gruppo di riferimento nazionale per l’attivazione di Corsi di Triage in ambito traumatologico.
Iniziative di Formazione Permanente a supporto della fase di attuazione sperimentale.Gli obiettivi fondamentali delle Formazione Permanente rispondono in modo efficace e pertinente alle esigenze specifiche di sostegno e di supporto della fase sperimentale del Progetto Attivazione Triage del DEA della nostra Azienda, come si può facilmente osservare dalla seguente mappa:
La formazione permanente può essere realizzata in diversi modi a seconda delle risorse e del tempo a disposizione; delle esigenze e delle conoscenze dei partecipanti, delle finalità specifiche che si propone.
Le forme più utilizzate sono rappresentate da corsi residenziali, conferenze, seminari, discussioni di gruppo con la presenza di esperti, ricerche personali o di gruppo, ecc....
Rispetto al Progetto Triage si propone la progettazione e la programmazione di momenti formativi a cadenza periodica rivolti al personale infermieristico triagista e congruenti con le esigenze e i problemi che potranno emergere soprattutto nella fase di sperimentazione.
Ci sembra comunque di poter già ipotizzare, a partire dall’esperienza di altre realtà ospedaliere (in particolare quella del DEA dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia Arcispedale S. Maria Nuova) e dalle indicazioni rintracciate nella letteratura sul tema, alcuni ambiti da affrontare prioritariamente attraverso una proposta formativa, diluita nel tempo, orientata a sostenere tutta la fase sperimentale, per definizione più soggetta ad un elevato di rischio di criticità:
Rispetto a tali ambiti si potrebbero programmare secondo una calendarizzazione annuale iniziative di formazione organizzate a partire dalle richieste espresse e motivate da gruppi di lavoro di infermieri triagisti, ognuno responsabile di una specifica area (gestione delle problematiche legate all’utilizzo dei protocolli, Training in BLS, attività di verifica e revisione dei protocolli, sviluppo delle abilità comunicative e relazionali, ecc…) e supportati da figure di riferimento competenti nel campo della formazione permanente.
E’ importante sottolineare che tutte le iniziative di formazione permanente devono essere finalizzate e realizzate attraverso forme di coinvolgimento diretto dei destinatari, i quali devono concretamente diventare gli attori della propria formazione professionale; attori in grado di esprimere un bisogno formativo, di attivarsi per soddisfarlo in prima persona e capaci di individuare le aree in cui è necessario e auspicabile l’intervento di esperti al fine di ottimizzare i risultati della formazione stessa.
La formazione permanente richiede che gli operatori svolgano un’attività di ricerca e di analisi continua dei problemi operativi che quotidianamente si trovano ad affrontare, dando loro la possibilità non solo di progettare soluzioni, ma anche di tradurle in realizzazioni concrete.