La produzione e l'utilizzo di protocolli nella pratica infermieristica italiana non costituisce un fatto assolutamente nuovo. Da anni, infatti, i protocolli appartengono definitivamente al patrimonio metodologico dell'assistenza infermieristica e sono oggetto di un ampio dibattito scientifico. La validità di tali strumenti è testimoniata dalla loro diffusione nell'ambito clinico e dal ruolo che essi svolgono nella ricerca applicata e come strumento di confronto tra esperienze assistenziali diverse. Negli ultimi anni all'interno della professione infermieristica si è delineata e diffusa la convinzione che la crescita culturale e la valorizzazione sociale dell'assistenza infermieristica sia perseguibile a partire da risultati infermieristici 'propri', basati su evidenze scientifiche e dimostrati mediante specifici percorsi di ricerca clinica (Evidence Based Nursing): in base a questa tendenza è ragionevole prevedere che i protocolli assumeranno in futuro una rilevanza crescente.

La teorizzazione del protocollo nella disciplina infermieristica

Autorevoli contributi scientifici - elaborati in risposta a domande quali: cos'è un protocollo infermieristico? A cosa serve? Come lo si costruisce? Come lo si usa? - hanno già trovato una fattiva collocazione nell'ambito della disciplina infermieristica, cioè all'interno di un insieme di conoscenze - insegnate nei corsi universitari ed applicate nell'esercizio dell'assistenza infermieristica in relazione ai servizi alla salute - che si sono accumulate nel corso degli anni e che oggi costituiscono la base disciplinare di una specifica competenza tecnica infermieristica1. Purtroppo, la teorizzazione circa lo strumento del protocollo, nella nostra giovane ed immatura scienza infermieristica, si presenta, per una serie di ragioni la cui analisi oltrepassa gli obiettivi del presente articolo, ricca di contributi ma eccessivamente disomogenea sia nel linguaggio sia nella sostanza concettuale. Per evitare il rischio di aggiungere una ennesima definizione a quelle già esistenti, senza peraltro nulla aggiungere o mutare di quanto già non si conosca, è opportuno inquadrare il tema dei protocolli infermieristici a partire da una riflessione di carattere socio-organizzativo circa la posizione della funzione infermieristica nel nuovo panorama del sistema sanitario nazionale.

Economicità e qualità. Un primo mutamento nella cultura sanitaria, connesso ai processi di 'aziendalizzazione' della Sanità avviati negli anni Novanta, concerne il concetto stesso di salute, ora inteso come bene di tipo economico. Ne consegue il riconoscimento che l'attività sanitaria, in quanto attività economica, può essere sottoposta al giudizio delle scienze economiche e da queste stesse essere orientata. Ciò significa che tutti i servizi mirati alla promozione e alla tutela della salute devono poter essere confrontati con i costi che li sostengono e che tale operazione di confronto deve produrre informazioni utili al sistema responsabile delle decisioni in ambito di programmazione sanitaria.2. L'assistenza infermieristica, in quanto sottosistema professionale che realizza attività di produzione di servizi al cliente, è dunque oggetto di valutazione non solo da parte dell'infermiere, del paziente, del medico, dell'esperto di etica, ma anche dell'economista.

Un altro criterio di giudizio dell'assistenza infermieristica, nel nuovo contesto sanitario, si ricava dall'evoluzione dei canoni di riferimento per la valutazione della qualità dei servizi alla salute. Nella sua accezione generica, la qualità è intesa come la globalità degli aspetti e delle caratteristiche di un prodotto o servizio, da cui dipendono le sue capacità di soddisfare completamente una necessità. La qualità della prestazione sanitaria, in particolare, è costituita da una dimensione oggettiva (o tecnico-professionale), individuabile mediante procedimenti di misurazione oggettiva, ma anche - e soprattutto - da una dimensione soggettiva, riferita alla soddisfazione del cliente.3. Nella valutazione della qualità dell'assistenza infermieristica, le dimensioni oggettive e soggettive sono da sempre riconosciute e, quindi, devono orientare l'attenzione sia verso i contenuti tecnico-scientifici della prassi professionale sia verso il vissuto psicologico ed i significati culturali che la persona assistita esprime.

L'inquadramento concettuale del protocollo infermieristico. La pianificazione dell'assistenza infermieristica mediante protocolli deve dunque riferirsi a risultati attribuibili alla responsabilità e competenza della funzione infermieristica. Si impone come rilevante per la definizione dei risultati dell'assistenza infermieristica il contributo offerto dall'adozione di modelli concettuali dell'assistenza infermieristica, empiricamente non falsificati, poiché essi promuovono l'applicazione, nella pratica, di categorie diagnostiche (i problemi di salute attribuiti alla competenza tecnica specifica infermieristica) e di categorie prescrittive (i profili di intervento forniti dall'infermiere per la risoluzione di tali problemi). I modelli concettuali sono dunque elementi necessari per inquadrare razionalmente (e standardizzare) le attività svolte dall'infermiere nell'ambito dei nuovi modelli organizzativi, in quanto forniscono i sistemi di classificazione dei problemi e dei risultati di competenza infermieristica. Il protocollo infermieristico, come qualsiasi strumento di pianificazione dell'assistenza infermieristica, si propone di raggiungere uno scopo a fronte di un particolare problema di salute: deve perciò assumere le categorie offerte da un modello concettuale come elementi indispensabili alla sua costruzione.

L'inquadramento metodologico del protocollo infermieristico. L'inquadramento razionale del protocollo come strumento della metodologia infermieristica è possibile in riferimento al processo di assistenza infermieristica,6. Cioè al metodo clinico adottato dall'infermiere per interpretare e rispondere ai bisogni di assistenza infermieristica emergenti nei diversi ambiti operativi dell'esercizio professionale. Esso si richiama esplicitamente alle regole proprie di ogni metodo scientifico, cioè validità, attendibilità ed intersoggettivà e rappresenta dunque il punto di riferimento permanente del professionista, sulla base del quale egli è in grado di produrre strumenti informativi ed organizzativi, nonché di ricerca. Il processo di assistenza infermieristica è strutturato in due momenti fondamentali: il processo diagnostico, cioè l'insieme delle operazioni logiche finalizzate ad un giudizio clinico circa i problemi di salute di competenza infermieristica, e la pianificazione, cioè l'insieme delle operazioni dedicate alla scelta e alla realizzazione degli interventi che il professionista ritiene possano condurre in modo efficace ed efficiente alla soluzione dei problemi posti7. La pianificazione rappresenta dunque, nella prassi infermieristica, il momento di passaggio dal "conoscere" al "fare", dalla diagnosi alla terapia. Ad essa la metodologia riserva grande attenzione, poiché il valore sociale attribuito al ruolo professionale è funzione dell'efficacia dimostrata (cioè documentata e resa pubblica) dall'assistenza infermieristica, cioè del suo contributo concreto e specifico alla tutela della salute del cliente. L'attività di pianificazione, che ha inizio solo dopo la definizione di un ordine di priorità tra i problemi individuati, si realizza nella previsione dei risultati e nella specificazione dei processi di lavoro che si ritengono adeguati per il loro raggiungimento: pertanto può comportare la scelta di protocolli da eseguire. La costruzione di protocolli infermieristici La concezione del protocollo come strumento metodologico di pianificazione dell'assistenza infermieristica, orientato da un modello concettuale di riferimento, impone l'esame delle condizioni operative che ne rendono possibile (ed utile) la costruzione e l'applicazione a specifiche situazioni cliniche. Occorre cioè, a questo punto, esplicitare le caratteristiche delle circostanze in presenza delle quali è possibile definire un profilo di assistenza infermieristica standardizzato per situazioni cliniche prevedibili, le sole che possono essere oggetto della costruzione di protocolli. Il protocollo rappresenta, infatti, il corso d'azione infermieristica da preferire nell'erogazione di una data prestazione, in una data situazione, ma la sua applicazione nella pratica infermieristica è condizionata dalla presenza di alcune condizioni:

• l'emergere di una situazione clinica sufficientemente ed univocamente delineata: ad esempio, la preparazione ad un certo tipo di intervento chirurgico;
• la prevedibilità, in tale situazione, di uno più bisogni di assistenza infermieristica, della loro modalità di manifestazione, delle loro eventuali cause. Nell'esempio riportato, per ogni preparazione, si possono individuare i bisogni di igiene e di ambiente sicuro, in relazione all'esigenza di ridurre la carica batterica dell'area cutanea che sarà sede di intervento chirurgico;
• la possibilità di esplicitare uno o più risultati finali. Nell'esempio, la prevenzione di complicanze infettive;
• la possibilità di scegliere ed indicare atti da eseguire e specifiche procedure da rispettare. Nell'esempio, l'esecuzione di tricotomia con crema depilatoria, specificando sede, modalità, tempi, repertorio di risorse, ecc.;
• la possibilità di definire criteri (indicatori e standard) per valutare l'efficacia dell'intervento professionale;
• la possibilità di personalizzare il protocollo, cioè di realizzare la flessibilità, modificando alcune sue parti, affinché si adatti meglio alle particolari esigenze manifestate dal cliente8. Il protocollo, pertanto, rappresenta un corso d'azione codificato che l'infermiere promuove nell'ambito del processo di assistenza infermieristica. Sulla base dell'analisi di un bisogno di assistenza infermieristica identificato e della situazione in cui si manifesta, è dunque possibile:
• verificare la presenza delle condizioni sopra descritte e dunque attivare un protocollo infermieristico (conditio sine qua non sono, appunto, la prevedibilità della situazione clinica, la tipicità della categoria diagnostica - espressa dalle dimensioni oggettive e soggettive del bisogno di assistenza infermieristica). Oppure,
• pianificare ex novo una sequenza di azioni, quando la situazione non sia tipica e renda necessaria una personalizzazione dell'assistenza infermieristica. Il protocollo infermieristico è tale ed è professionalmente corretto quando definisce:
• la fase del 'percorso cliente' a cui si riferisce9;
• il bisogno o i bisogni identificati nel processo diagnostico;
• i risultati che ci si propone di raggiungere;
• gli atti e le procedure da attivare10;

- gli indicatori e gli standard per la valutazione di efficacia.

Gli obiettivi redatti durante l'attività di pianificazione e contenuti in un protocollo assolvono lo scopo di prevedere il risultato dell'assistenza infermieristica, cioè lo scostamento atteso nei bisogni di assistenza infermieristica, in termini di:

L'obiettivo è pertanto la dichiarazione di una situazione finale, diversa e preferibile rispetto a quella di partenza, descritta dal processo diagnostico, verso la quale infermiere e cliente, consapevolmente e liberamente, indirizzano i propri sforzi, operano scelte, impiegano mezzi: cioè, stabiliscono un piano d'azione. Il sistema di valutazione dell'assistenza infermieristica e, più in specifico, dei protocolli implica l'adozione sistematica di un set di indicatori e standard che definiscano, in termini operazionali - cioè misurabili - il raggiungimento degli obiettivi. La misurazione di efficacia ed efficienza dell'assistenza infermieristica necessita perciò di appositi strumenti concettuali. Essi sono, principalmente11:

• il criterio: è la variabile in gioco, cioè quel particolare aspetto del fenomeno osservato, che può assumere nella realtà espressioni (modalità) diverse e che deve essere necessariamente considerato per formulare il giudizio;
• l'indicatore: si intende una particolare espressione empirica del criterio, significativa per una specifica situazione;
• lo standard: si intende il valore di riferimento a cui rapportare l'indicatore ai fini del controllo. Gli indicatori, a loro volta, possono essere classificati come:
• di struttura: comprendono descrittori riferiti alle risorse (attrezzature, materiali, operatori, ambienti, sistemi di registrazione), alla formazione e qualificazione del personale, all'organizzazione del lavoro;
• di processo: riguardano le modalità con cui sono pianificate ed attuate le prestazioni professionali;
• di risultato: riguardano elementi riferiti al risultato finale raggiunto in termini di soddisfacimento dell'utente, di acquisizione di nuove conoscenze, di miglioramento dell'autonomia nel soddisfacimento dei bisogni di assistenza infermieristica.

Conclusioni

Un razionale inquadramento concettuale e metodologico del protocollo favorisce l'adozione, nella pratica infermieristica, di modelli e processi utili alla crescita della cultura professionale e della scienza infermieristica. La piena valorizzazione dell'assistenza infermieristica è infatti collegata alla presentazione di risultati infermieristici 'propri', basati su evidenze scientifiche e dimostrati mediante la sperimentazione e l'applicazione di metodi e strumenti adeguati.

Note

1. Per un approfondimento dei concetti di pianificazione e protocollo, si vedano: Motta P.C., "Il processo di assistenza infermieristica", in Fumagalli E., Lamboglia E., Magon G., Motta P.C., La cartella infermieristica informatizzata. Uno strumento per la pianificazione e la misurazione del carico di lavoro, Torino, 1998; Avisani R., Boldi A., "Il protocollo nella pianificazione dell'assistenza infermieristica", in AA. VV., Guida all'esercizio professionale per il personale infermieristico, Torino, 19962; Di Giulio P. (a cura di), Gli strumenti dell'assistenza. Protocolli, raccomandazioni delle società scientifiche, linee guida: queste le fonti per trovare risposte comprensibili e facilmente applicabili dagli operatori sanitari nella pratica quotidiana, "L'Infermiere", 5, 1997; Lolli A. et alii, "Protocolli. Standards", in Cantarelli M. (a cura di), Un modello professionale per l'assistenza infermieristica. Il passaggio da un'assistenza per mansioni ad un'assistenza per prestazioni, atti del Convegno promosso dalla Scuola Universitaria di Discipline Infermieristiche, Milano, 1987; Servizio Infermieristico, Direzione degli Ospedali, Ministero degli Affari Sociali e dell'Impiego, Protocolli dell'assistenza infermieristica, serie "Organizzazione e gestione del servizio infermieristico", 4, Parigi (pubblicazione a cura del Collegio IP.AS.VI. di Torino); Silvestro A., "Strumenti d'integrazione organizzativo-assistenziale: piani di lavoro, protocolli, procedure", Scenario, 4, 1994.
2. Per un approfondimento delle teorie e delle tecniche dell'economia sanitaria, si vedano: AA. VV. (a cura di Borgonovi E.), Introduzione all'economia delle amministrazioni pubbliche, Milano, 1984; AA. VV. (a cura di Borgonovi E.), Il controllo economico nelle aziende sanitarie, Milano, 1990; Borgonovi E., Zangrandi A., L'ospedale: un approccio economico-aziendale, Milano, 1988; Hanau C., "L'applicazione dei DRG in Italia", Salute e Territorio, 94/95, 1996; Hanau C., "L'applicazione dei DRG in Italia", relazione al Convegno ARL DRGs e assistenza infermieristica: quali influenze sulla qualità delle prestazioni?, Milano, 1997; Olla G. et alii, Il management nell'azienda sanitaria. Il finanziamento in base ai DRG, i modelli di organizzazione sanitaria, la valutazione della qualità ed il controllo di gestione, Milano, 1996; Onida P., Economia d'azienda, Torino, 1963; Santesso E., Sostero U., Strumenti per il controllo di gestione nelle Unità Sanitarie Locali, Milano, 1987; Zangrandi A., Autonomia ed economicità nelle aziende pubbliche, Milano, 1994; Zucchetti A., I servizi sanitari, Milano, 1995.
3. La prima consiste nell'espressione di giudizi di qualità da parte dei professionisti ed è maggiormente legata a fattori di tipo tecnico-scientifico. Il professionista ritiene di qualità quelle prestazioni attuate secondo le più recenti conoscenze in ambito scientifico, erogate anche attraverso l'utilizzo di strumenti moderni e in ambienti ben attrezzati, ecc. La seconda, invece, è rilevata a partire dai giudizi degli utenti (qualità percepita) e può essere: implicita o attesa, quando riguardi situazioni date per scontate (biancheria del letto pulita, pasti caldi); esplicita, in quanto espressamente richiesta dal cliente; latente, in quanto non è direttamente richiesta dall'utente che non è in grado di precisare le sue attese. Si veda Fumagalli E., "Il management infermieristico nel nuovo contesto sanitario", in Fumagalli E., Lamboglia E., Magon G., Motta P.C., cit., pp. 34-40.
4. Una 'cattiva applicazione' della standardizzazione e della gestione per processi comporta non di rado l'impoverimento della competenza professionale dell'infermiere e la sua sostituzione con personale meno qualificato. Cfr. Di Giulio P., "Una strategia professionale basata sul risultato", Foglio Notizie, 4, 1997.
5. Di Giulio P., cit.
6. il processo di assistenza infermieristica risulta definitamente acquisito dal piano normativo professionale, come si evince dal Profilo dell'Infermiere (Decreto del Ministero della Sanità 14 settembre 1994, n° 739 "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'infermiere"), che sottolinea l'autonomia della funzione infermieristica connessa all'identificazione dei bisogni, alla formulazione degli obiettivi, alla pianificazione e valutazione degli interventi. Per un approfondimento della metodologia infermieristica, si vedano: Motta p.C., cit.; Atkinson L.D., Murray M.E., Understanding the Nursing Process. Fundamentals of Care Planning, 1992, trad. it. Capire il processo di nursing. Fondamenti di pianificazione dell'assistenza, Milano, 1994; Bizier N., De la pensée au geste. Un modèle conceptuel en soins infirmiers, Ville Mont-Royal, Québec, 19923, trad. it. Dal pensiero al gesto, Milano, 1993; Calamandrei C., L'assistenza infermieristica: storia, teoria, metodi, Roma, 1983; Cantarelli M., Il Modello delle prestazioni infermieristiche, Milano, 1996, pp. 145-155; Carnevali D.L., Nursing Care Planning. Diagnosis and Management, Philadelphia, 19833; Carpenito L.J., Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice, Philadelphia, 19932; Fitzpatrick J. et alii, "Problem Solving in Nursing Practice: Application, Process, Skill Acquisition and Measurement", in Journal of Advanced Nursing, 18, 1993, pp. 886-891; Gordon M., Nursing Diagnosis. Process and Application, New York, 1987; trad. it. Manuale delle diagnosi infermieristiche, Napoli, 1994; Iyper P.W. et alii, Nursing Process and Nursing Diagnosis, Philadelphia, 1986; Kim M.J. et al., Diagnosi infermieristiche e piani di assistenza, Milano, 1991; Marriner A., The Nursing Process: a Scientific Approach to Nursing Care, St. Louis, 1975; Orlando I.J., The Discipline and Teaching of Nursing Process, New York, 1972; Yura H., Walsh M.B., Il processo di nursing, Milano, 1992; Zanotti R. et alii, Introduzione alla metodologia del processo di nursing. Un approccio italiano, Padova, 19943.
7. Motta P.C., cit., pp. 217-218.
8. Sul concetto di personalizzazione dell'assistenza infermieristica, si veda Manara D.F., Il modello delle prestazioni infermieristiche e la risposta personalizzata agli aspetti culturali dell'assistenza infermieristica, tesi di diploma, a.a. 1992-93, S.U.D.I., Milano; Manara D.F., "Eguaglianza, diseguaglianza, differenza: le sfide dell'alterità all'assistenza infermieristica", in Tolleranza: limite o virtù. Per un'etica della professione, atti del Convegno A.N.I.N., Milano, 1996.
9. Ci si riferisce alle principali tappe del percorso diagnostico e terapeutico che una persona compie durante la degenza ospedaliera (ad esempio, l'accettazione, la gestione delle indagini diagnostiche, la preparazione all'intervento chirurgico, la sorveglianza clinica ed il recupero dell'autonomia nel decorso postoperatorio, la dimissione).
10. Il protocollo implica una tecnica, o più tecniche, che lo realizzino. La tecnica è spesso erroneamente considerata, nel dibattito scientifico interno alla professione, come l'espressione di una concezione dell'assistenza infermieristica riduttiva, storicamente inadeguata e in definitiva anti-professionale (si pensi alla più volte dichiarata contrapposizione fra ciò che è "professionale" e ciò che è "tecnico", declinata in tutta una serie di ambiti). Essa rappresenta, per molti colleghi, un elemento marginale del vocabolario professionale, il più semplice, banale, implicito del patrimonio infermieristico. Occorre invece sottolineare che lo scopo pratico della disciplina infermieristica, cioè il soddisfacimento dei bisogni, non può che essere perseguito nella pratica mediante lo svolgimento di azioni concrete, le quali richiedono una tecnica; dunque non è il rifiuto tout court delle tecniche che sancisce la professionalità, ma il loro ancoraggio ad uno scopo specifico. Le tecniche quindi sono una precisa e dignitosa dimensione dell'assistenza infermieristica, che ha 'solo' bisogno di trovare la sua opportuna collocazione all'interno di un quadro di riferimento disciplinare. In assenza di una adeguata definizione delle tecniche nella disciplina infermieristica, aumenta il rischio dell'esecutività (come nel mansionario, dove le tecniche vengono separate dal loro scopo) e della dipendenza (come nella formazione di base, se la tecnica è "spiegata" a partire dalle patologie, dai medici).
11. Cfr. Zanotti R., Introduzione alla metodologia del processo di nursing. cit.

Bibliografia