Il nuovo PSN 1998-2000: un patto di solidarietà per la salute

"Nulla si costruisce con la pietra, tutto con la sabbia, ma il dovere è di costruire come se la sabbia fosse pietra" J.L.Borges

"Correva l'anno 1978, quando il legislatore dava disposizione, all'interno della legge istitutiva del SSN, per l'adozione del Piano Sanitario Nazionale..."

Da allora, la stesura di norme di pianificazione sanitaria ha riguardato solo l'organizzazione della rete ospedaliera (595/85, 412/92), la definizione di standard quantitativi dell'attività sanitaria, sino a giungere alle disposizioni emanate con la legge 421/92 ed i provvedimenti delegati (502/92,517/93) che hanno definito una nuova normativa sul PSN, ed una nuova ripartizione funzionale tra le diversi componenti istituzionali.

Il nuovo modello concettuale richiama ad un quadro programmatorio, entro il quale i centri di gravità non sono più rappresentati dalle formulazioni standard di dimensionamento dell'offerta, bensì dalla definizione di obiettivi strategici del SSN.

In questo contesto le competenze relative ai diversi livelli di governo del SSN, si estrinsecano nei punti salienti come segue:

1. allo Stato, che esprime la sua competenza programmatoria nel PSN, (in particolare il Governo ha il potere di approvare il Piano Sanitario Nazionale, e la quantificazione delle risorse destinate al SSN,) spetta:

- l'identificazione degli obiettivi prioritari e strategici del SSN,

- la definizione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria, che individuano l'insieme delle prestazioni garantite a tutti i cittadini con uguali opportunità di accesso,

- l'allocazione delle risorse su base capitaria,

- assicurare servizi accreditati secondo criteri uniformi, sia per gli aspetti strutturali che per quelli organizzativi,

- la verifica del conseguimento degli obiettivi definiti in termini di efficienza ed efficacia;

2. alle Regioni, che in materia di assistenza sanitaria hanno potere legislativo ed amministrativo spettano competenze relative a:

- organizzazione dei servizi sanitari, definendo gli assetti organizzativi e gestionali,

- allocazione delle risorse, in funzione delle priorità definite in sede di programmazione sanitaria nazionale,

- imposizione di prelievi aggiuntivi di risorse finalizzate o all'erogazione di livelli aggiuntivi di assistenza, o al ripiano di disavanzi di gestione,

- definizione delle modalità per esercitare il controllo sui soggetti erogatori.

Le Regioni, sono pertanto vincolate a tradurre gli obiettivi identificati dal livello Nazionale in una programmazione locale, rispondente alle peculiarità del territorio di competenza, ma coerenti con la pianificazione nazionale.

Nell'ambito normativo (502/92), entro il quale si colloca il modello organico di programmazione sanitaria, si contestualizza il Piano Sanitario Nazionale 1994-1996, primo atto globale di pianificazione sanitaria in Italia, a cui ha fatto seguito il secondo Piano in ordine temporale, ovvero il PSN 1998-2000.

Prima di addentrarci nella filosofia sottesa alla stesura del primo PSN e successivo, si ritiene opportuno fornire un quadro teorico di riferimento sul concetto di pianificazione sanitaria e sulle tipologie in cui essa si esplica.

Pianificazione sanitaria

La pianificazione è "un processo continuo di previsioni di risorse e di servizi richiesti per raggiungere determinati obiettivi secondo un ordine di priorità stabilito, che permette di scegliere la o le soluzioni ottimali tra più alternative; questa scelta prende in considerazione il contesto dei vincoli, interni ed esterni, conosciuti attualmente o prevedibili nel futuro" (Pineault R., Daveluy C.).

Partendo da questa definizione si possono individuare principi o assunti chiave, che caratterizzano il processo di pianificazione:

1. la previsione, lo sguardo al futuro, ovvero la visione prospettica del processo di pianificazione,

2. il raggiungimento degli obiettivi, pianificare volgendo lo sguardo verso obiettivi raggiungibili e misurabili che implicano azioni volte al cambiamento di una situazione esistente;

3. la scelta delle soluzioni ottimali, individuare una causalità tra le strategie individuate ed i risultati attesi;

4. considerare il contesto ed i vincoli interni ed esterni, il processo pianificatorio è indubbiamente il frutto del contesto socio-politico nel quale si colloca, ciò rimanda ad un'altra caratteristica chiave del processo:

5. la "multi-attorialità" del processo, ovvero molti e di discipline diverse sono gli attori che partecipano al processo, ed ognuno con il proprio "modus vedendi", l'economista, il politico, il professionista, l'amministratore etc..

6. la dinamicità, caratterizzante le tappe che costituiscono il processo,

7. la definizione di un piano dettagliato di attività, rappresenta il programma d'azione, il prolungamento operativo della pianificazione, l'insieme delle risorse rese operative per fornire ad un target definito dei servizi organizzati in modo coerente al fine di raggiungere degli obiettivi determinati in rapporto ad un problema sanitario.

In relazione alla qualificazione o tipologie di Pianificazione Sanitaria, si distingue una pianificazione secondo:

1. la gerarchia dell'obiettivo, si può identificare in un primo livello o normativo, che corrisponde alla pianificazione politica o istituzionale che individua la missione, i grandi ideali da seguire, i grandi obiettivi del sistema ad esempio l'equità, l'universalità di accesso.

Un secondo livello o strategico, che mira alla definizione e specificazione degli scopi e delle priorità d'azione, con la formalizzazione della strategia che dovrà essere perseguita per realizzare gli obiettivi in un piano di azione concreto.

Un terzo livello o della pianificazione tattica, finalizzato alla definizione di obiettivi generali e specifici, nonché alla organizzazione ed inquadramento delle attività e risorse necessarie al raggiungimento degli obiettivi, il tutto formalizzato in un programma.

Un quarto livello o della pianificazione operativa, concernente le decisioni a breve termine, lo svolgimento delle attività e la gestione delle risorse.

I diversi livelli di obiettivi enunciati, sono tra loro integrati ed è fondamentale per l'omeostasi del sistema, la presenza di tutti livelli, nello specifico il disequilibrio del sistema sarà più consistente se l'assenza si riferisce ad un livello superiore.

2. la prospettiva della popolazione, l'approccio che la qualifica parte dai bisogni della popolazione, bisogni a cui i servizi devono adattarsi.

3. la prospettiva dell'organizzazione, pur considerando la popolazione un elemento importante del processo di pianificazione, vede il suo focus sull'organizzazione, sui vincoli ed opportunità che essa garantisce, sulle risorse presenti e su quelle potenziali.

4. il modello pragmatico, non si connota per una linea o condotta predeterminata, si sviluppa per successivi adattamenti all'ambiente esterno, tiene conto della fattibilità di realizzazione, e considera gli aspetti socio-politici.

5. il modello razionale, considera il piano come documento tecnico, si fonda infatti su dati tecnici, e la logica non è la pianificazione per adattamento ma secondo un percorso logico.

Il perseguimento delle priorità sanitarie è definito partendo da indicatori epidemiologici, considerando in misura limitata l'ambiente organizzativo e politico-istituzionale.

Piano Sanitario Nazionale

Il primo PSN 1994-1996 ed il nuovo PSN1998-2000, pur nelle loro diversità, non trovano piena rispondenza in un'unica tipologia di pianificazione fra quelle succitate pur affermando che la visione del recente PSN è maggiormente rispondente ad una pianificazione secondo la prospettiva della popolazione, mentre il primo PSN racchiude sia elementi riconducibili ad una pianificazione secondo la gerarchia degli obiettivi, che riferimenti concettuali secondo la prospettiva dell'organizzazione.

Per quanto concerne il primo PSN 1994-1996, gli obiettivi strategici individuati in accordo con quelli dichiarati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità erano:

1. aumento della vita attesa, con speranza di vita attiva ovvero in condizioni di autonomia

2. riduzione della mortalità, sia infantile che per particolari condizioni morbose, quali le neoplasie e le malattie cardiovascolari .

Definiti gli obiettivi strategici di carattere generale, gli obiettivi specifici che il PSN intendeva perseguire nell'arco del triennio erano:

1. semplificare e migliorare le modalità di accesso ai servizi sanitari si cita per esemplificare, la riduzione degli squilibri territoriali nella dotazione dei servizi sanitari, e l'incremento dell'efficienza operativa dei servizi per migliorarne la capacità produttiva

2. migliorare le tipologie e i tempi di risposta delle strutture sanitarie

3. forte riduzione della mobilità ospedaliera inter-regionale per le discipline di base

4. riduzione del ricorso alle strutture ospedaliere estere

5. riduzione dei tempi di attesa per le attività ambulatoriali, definendo anche dei valori di riferimento (48 ore per le indagini di laboratorio, salvo urgenze; entro 5 giorni per la diagnostica per immagini, salvo urgenze; 7 giorni per le visite specialistiche e la diagnostica strumentale, salvo urgenze)

6. potenziamento delle attività ospedaliere erogate in regime di day-hospital

7. sperimentare l'ospedalizzazione domiciliare.

All'interno del Piano venivano individuati i livelli uniformi di assistenza sanitaria e gli obiettivi da conseguire per ogni livello, ovvero le aree di domanda sanitaria da soddisfare in rapporto al volume di risorse disponibili.

I livelli identificati furono i seguenti:

1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

2. assistenza sanitaria di base

3. assistenza specialistica, semiresidenziale e territoriale

4. assistenza ospedaliera

5. assistenza sanitaria a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati

6. attività di supporto all'organizzazione assistenziale.

Per ogni livello erano individuati gli obiettivi e le prestazioni e servizi da erogare, ad esempio per il livello relativo all'assistenza ospedaliera, l'obiettivo individuato si esplicava nel "garantire a tutti i soggetti assistiti dal SSN, l'accesso ai ricoveri ospedalieri necessari per trattare: condizioni patologiche indifferibili, che necessitino di interventi diagnostico-terapeutici di emergenza o urgenza, patologie acute non gestibili in ambito ambulatoriale e/o domiciliare".

Per l'insieme di prestazioni ed attività identificate al fine della realizzazione del livello uniforme di assistenza ospedaliera, il PSN cita quali attività le visite mediche, l'assistenza infermieristica, gli atti diagnostici e terapeutici, gli interventi di soccorso, ecc. Gli ulteriori settori che caratterizzavano il Piano erano:

- le priorità di intervento, individuate come aree qualificanti, cioè "modi diversi" di affrontare l'assistenza sanitaria al fine di accrescere la "qualità tecno-scientifica delle prestazioni e a fornire ai cittadini risposte più efficaci all'interno di servizi più efficienti, più umani e peronalizzati". In particolare venivano riportate le indicazioni relative all'organizzazione dei Distretti e dell'Emergenza, per l'area non strettamente funzionale ai bisogni sanitari, le problematiche connesse alle sperimentazioni gestionali ed ai sistemi di valutazione e di controllo delle attività prestate;

- i progetti-obiettivo e le azioni programmate: nella prima fattispecie è definita una trasversalità e globalità d'intervento in ambito sanitario senza alcuna specificità; al riguardo vennero individuati quali progetti-obiettivo del triennio "La tutela materno infantile"e "La tutela della salute degli anziani". Le azioni programmate facevano invece riferimento a problematiche di prevalente interesse sanitario; per il triennio furono individuate "La prevenzione e cura delle malattie oncologiche", "I trapianti d'organo e di tessuto" e "L'assistenza ai pazienti nefropatici cronici".

- le esigenze prioritarie della ricerca sanitaria, individuata come importante strategia di politica sanitaria;

- gli indirizzi relativi alla formazione del personale;

- i criteri di finanziamento e di accreditamento delle Istituzioni;

- il finanziamento dei livelli di assistenza.

Il primo Piano è stato "figlio" del suo tempo, cioè di una fase storica caratterizzata dalla trasformazione legislativa ed organizzativa del SSN. Se il processo pianificatorio è frutto del contesto socio-politico nel quale si colloca, non si può realisticamente pensare di procedere ad una disamina dei fattori rilevanti che hanno sotteso alla nuova filosofia di approccio che caratterizza il documento di politica sanitaria. Ci si limiterà a volgere un furtivo sguardo alla politica dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e in particolare alla strategia "Salute per tutti" ed al documento di politica del Regno Unito, in quanto hanno rappresentato un importante riferimento per la stesura del nuovo PSN1998-2000.

Nel 1984 la sezione europea dell'OMS definì 38 obiettivi-salute con il fine di ridurre la mortalità e la morbilità di determinate patologie, di raggiungere uno standard di vita migliore e un ambiente più sano. Tali obiettivi di salute sono da considerarsi come "specifici per migliorare lo stato di salute dei cittadini, per i quali sono possibili interventi misurabili e i cui risultati possono essere quantificati e controllati". Il programma "Salute per tutti" non vedrà però la sua attuazione entro il 2000, fermo restando il valore degli elementi portanti che qualificano la strategia. È ora in atto una revisione finalizzata sia alla riduzione degli obiettivi di salute (da 38 a 26), sia alla definizione di indicatori ed indagini epidemiologiche più accurate e, in senso più ampio, ad una ridefinizione della "mission" dell'OMS all'interno della comunità europea.