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Approccio al neonato con patologia respiratoriaL'approcccio al neonato richiede un attento e doveroso atteggiamento di osservazione ed ascolto. Questo ci permette di conoscere le sue esigenze, di averne cura e di poter preveniere le complicanze. In questa relazione vengono presentate indicazioni per l'assistenza di neonati con patologia respiratoria. È importante distinguere l'approccio in due fasi: la raccolta dati e la "care". Raccolta dati 1. Storia Alcuni esempi di ciò che includiamo nella storia: - malattie materne (diabete, infezioni, farmaci) - decorso della gravidanza - sofferenza fetale, tipo di parto, caratteristiche del liquido amniotico, assistenza in sala parto, punteggio di Apgar - peso, età gestazionale Eventuali fattori di rischio e relativi interventi possono essere individuati ed attuati con tempismo. 2. Osservazione del neonato/monitoraggio Frequentemente la raccolta dati derivante dalla osservazione del neonato, si riassume nelle frasi "il bambino è bello", "il bambino non è bello". Da cosa derivano queste affermazioni? Gli elementi che ci hanno fornito questa visione globale del bambino sono il colorito, la postura, l'attività spontanea/risposta agli stimoli ambientali e i parametri vitali (frequenza respiratoria, cardiaca, saturazione di ossigeno, pressione arteriosa e temperatura corporea). Colorito. Il colorito del neonato è normalmente roseo (non marezzato). Nelle prime 24 ore di vita è normale la presenza di cianosi periferica. Il colorito eritrosico può essere normale in un neonato pretermine (cute sottile) mentre nel neonato a termine può essere indice di policitemia. Il pallore e la cute marezzata sono segni di anemia, ipossiemia o di scarsa perfusione periferica. L'ipossiemia nel neonato può essere tollerata senza il riscontro di cianosi. Nel neonato si può avere ipossia senza cianosi. La presenza di cianosi è sempre segno di ipossiemia grave (saturazione di ossigeno < 85%) o di grave compromissione della perfusione. Postura. Dopo le 35 settimane di età gestazionale, il neonato normale si presenta con gli arti flessi e con un buon tono muscolare. L'atteggiamento flessorio si riduce col diminuire dell'età gestazionale. Ad esempio a 33-34 settimane il neonato assume la posizione a ranocchio (gambe flesse). A 28 settimane è normale che si presenti con gli arti estesi e relativamente flaccidi. È importante conoscere la posizione e il tono muscolare "di base" in un neonato per saperne rilevare le variazioni ed anormalità. Attività spontanea/risposta agli stimoli ambientali. Nel corso di qualsiasi nostra attività assistenziale, ci risulterà facile rilevare qual è il comportamento del neonato e quali sono le sue risposte agli stimoli. Sia pur grossolanamente valutiamo così la sua funzione neurologica (osservazione dei ritmi sonno/veglia, stato di vigilanza, riflessi, tono muscolare, movimenti spontanei, irritabilità, consolabilità al pianto). Anche un neonato di peso molto basso ha una attività motoria spontanea. In caso di scarsa maturità o di deterioramento della funzione neurologica, il neonato sarà poco vigile e reattivo, si muoverà poco e in casi estremi non risponderà neppure agli stimoli dolorosi. Tale deterioramento può essere associato al malessere dato dal problema respiratorio e dall'ipossia, ma può essere indice anche di altri specifici problemi: squilibri elettrolitici, ipoglicemia, sepsi e patologia neurologica. È ovvio che qualsiasi variazione del comportamento del neonato va riferito al medico. Frequenza respiratoria Il respiro nel neonato è normalmente irregolare per frequenza ed ampiezza. È prevalentemente addominale con una frequenza di 30-60/min. La bradipnea è caratterizzata da una FR regolare < 30/min. Può essere dovuta a disturbi neurologici. La tachipnea, dopo la prima ora di vita, è il primo segno di patologia respiratoria in quanto è un meccanismo compensatorio per mantenere la ventilazione alveolare e gli scambi gassosi. Ha lo svantaggio di incrementare il consumo di ossigeno perché determina un aumento del consumo energetico dovuto al maggior lavoro respiratorio. Il respiro periodico è caratterizzato da brevi periodi di apnea (< 20 sec) intervallati a periodi di respirazione di 10-15 sec. L'apnea è una pausa respiratoria > a 20 sec. Rileveremo, oltre alla frequenza respiratoria, la presenza di segni di dispnea: non sincronizzazione toraco-addominale, retrazioni intercostali, retrazione epigatrica, alitamento delle pinne nasali, gemito. Frequenza cardiaca F.C. normale = 120-160 battiti min. Variazioni fisiologiche: nel pianto 180-200 min., nel sonno 90-100 (neonato a termine). Periodici episodi di bradicardia possono essere normali durante il sonno ma una persistente ed accentuata diminuzione della frequenza cardiaca produrrà diminuzione della portata cardiaca/perfusione sistemica. Le cause più comuni che nel neonato determinano l'insorgenza di bradicardia sono l'ipossiemia e la stimolazione vagale (es. aspirazione delle vie aeree). (Il sistema nervoso simpatico del miocardio è incompleto. Durante periodi di stress la F.C. e la forza di contrazione miocardica possono non essere significativamente incrementate. Il sistema nervoso parasimpatico è invece completo. Come risultato il neonato svilupperà facilmente bradicardia in risposta ad una stimolazione vagale ma potrà avere difficoltà a riprendersi). Saturazione di ossigeno Il saturimetro è uno strumento di monitoraggio frequentemente impiegato in neonatologia. Il suo utilizzo continuo è imperativo nel neonato che presenti distress respiratorio, in particolare se sottoposto ad ossigenoterapia. Occorre notare che il saturimetro non ci dà un'informazione precisa riguardo alla ventilazione del neonato (ed alla rimozione di anidride carbonica). Non ci indica quanto il neonato sia iperossigenato (PaO2 > 100 torr). Valori normali: 90-100% (in caso di O2-terapia 90-95%). Oltre all'esecuzione dell'emogasanalisi, si rivela pertanto utile il monitoraggio transcutaneo continuo dei gas ematici. Pressione arteriosa Esistono tabelle di riferimento nelle quali sono riportati i range dei valori normali di P.A. del neonato. Indicativamente, possiamo ritenere fisiologici i seguenti valori: Tutti i sistemi di monitoraggio descritti sono estremamente utili per la "care" neonatale perché ci permettono di rilevare immediatamente qualsiasi variazione clinica del bambino, consentendo un pronto intervento. Ci permettono anche di verificare oggettivamente quanto le nostre procedure assistenziali influenzino le condizioni del bambino, offrendoci una possibilità ulteriore per autocorreggerci e migliorare l'assistenza. Non ci esonerano dall'osservare frequentemente il bambino. Temperatura corporea Range: 35,5-37,5°C. L'ipotermia e l'ipertermia aumentano le richieste di ossigeno perché alterano il metabolismo basale. Il neonato ha bisogno di essere riscaldato. Specie se pretermine o malato, è particolarmente esposto al rischio di ipotermia a causa di: esiguità dell'isolamento (cute sottile, scarse riserve di grasso), ampia superficie corporea, termogenesi senza brivido, ridotta attività muscolare (= ridotta termogenesi). La risposta allo stimolo di temperatura esterna bassa può essere ulteriormente ridotta da condizioni quali: ipossia, acidosi, ipoglicemia, depressione del SNC, malformazioni del SNC. 3. Esami diagnostici Quelli essenziali sono: - esami di laboratorio: EGA , glicemia, emocromo - Rx torace Esempi di valori normali: Emogasanalisi: Glicemia: > 35-40 Htc capillare: 48-58%; venoso/arterioso: 45-50% "Care" del neonato Aver cura di un neonato significa stargli accanto per cercare di comprenderne le esigenze, significa pensiero ed impegno nella scelta delle nostre azioni per realizzare le cose giuste per il suo benessere. Significa anche aver cura dei suoi genitori e lavorare con loro per il loro bambino (care della famiglia). Un esempio concreto del nostro impegno nell'aver cura del neonato, è dato da un tipo di assistenza che cerca di rispettare al massimo il ritmo sonno/veglia del bambino, che gli evita stimoli eccessivi od inutili (luci, rumori, stimoli tattili, dolorosi...). Si cerca di favorire il benessere del neonato anche curandone la postura. Numerosi studi hanno dimostrato che molte funzioni sono influenzate positivamente da una cura posturale (funzione respiratoria, cardiaca e circolatoria, senso-motoria e relazionale, digestiva, osteoarticolare). Un bambino agitato, qualora siano stati soddisfatti i suoi bisogni primari, forse ha solo bisogno di variare la posizione del corpo, di avere un "nido" in cui stare più raccolto. Il "nido" offre al bambino un contenimento fisico e psicologico... Il neonato può aver bisogno di sentire una mano che si posa su di lui o che lo accarezza, può aver bisogno di essere vestito anche se si trova nell'incubatrice. L'attuazione di un'assistenza globale e personalizzata, credo sia quanto di meglio possiamo offrire al bambino per aiutarlo a stare bene. 1. Garantiamo al neonato un ambiente termico neutro L'ambiente termico neutro, è il range di temperatura ambientale che comporta il minor consumo di ossigeno per il mantenimento della normale temperatura corporea. Mantenere il neonato nella zona di neutralità termica, permette un risparmio di energia che può arrivare fino al 15%. Non è facile garantire un ambiente termico ottimale ad un neonato malato perché ci sono fisiologiche fluttuazioni di temperatura nel corso della giornata e perché le esigenze di temperatura ambientale possono variare in rapporto alle condizioni cliniche. Ricordiamo quanto sia importante, oltre alla temperatura, il grado di umidità ambientale: a parità di temperatura, un ambiente umido è come se fosse più caldo. In un ambiente con umidificazione adeguata, in neonato disperderà meno calore per evaporazione. Inoltre, la diminuzione della perdita insensibile di acqua, permetterà di somministrare meno liquidi. Nella preparazione dell'incubatrice per il neonato, possiamo utilizzare i seguenti range di temperatura ed umidità. Naturalmente, essi dovranno essere successivamente verificati e corretti in base alla risposta del neonato. Umidità 75-90% |
L'ipotermia nel neonato spesso ha origine iatrogena. Per prevenire l'ipotermia, ricordiamo che fin dall'assistenza in sala parto dobbiamo fare in modo che il neonato disperda meno calore possibile. (Alcuni esempi: asciugare il neonato con panni caldi sotto una fonte di calore radiante, in una stanza calda, ridurre i tempi di assistenza/rianimazione al minimo...). Per riscaldare il neonato, due sono le apparecchiature più usate: - incubatrice a parete singola o doppia: garantisce un ambiente caldo-umido, il piccolo paziente è più protetto da eventuali correnti d'aria. - riscaldamento con lampade radianti: vi è il rischio di surriscaldamento dal lato esposto alla fonte di calore, maggior perdita insensibile di acqua, maggior perdita di calore per convezione; offre il vantaggio di una buona accessibilità al bambino. Per vestire o coprire il piccolo, vanno usati panni precedentemente riscaldati (ricordiamo che la testa nel neonato rappresenta un'ampia percentuale della superficie corporea). Il neonato ipotermico va riscaldato gradualmente: la temperatura ambientale dovrebbe essere superiore di 1-1,5°C rispetto alla temperatura corporea (umidità 70%). Se il riscaldamento è troppo rapido o eccessivo egli è soggetto ad apnea. Gli interventi assistenziali devono essere ridotti al minimo: ciò consente di limitare l'apertura degli oblò dell'incubatrice e di ridurre il dispendio energetico dovuto alle nostre stimolazioni. Dobbiamo inoltre aiutare il bambino a produrre calore. Ciò avviene se egli è adeguatamente ossigenato, se correggiamo l'acidosi, gli squilibri metabolici, se gli forniamo le calorie necessarie alla termogenesi. Attenzione: l'ipotermia nel neonato può essere segno di shock, danni al SNC, sepsi. Anche l'ipertermia frequentemente ha origine iatrogena... L'eventuale utilizzo del servocontrollo di temperatura richiede molta attenzione (si stacca accidentalmente, la sede di applicazione può non essere ottimale, non vengono evidenziate variazioni, fisiologiche o non, della temperatura corporea). 2. Garantiamo una corretta somministrazione dei liquidi Il sovraccarico di liquidi è estremamente dannoso per il neonato, in particolare quello gravemente pretermine. È pertanto necessario utilizzare pompe di infusione che permettano di somministrare piccoli volumi di liquidi (anche inferiori al ml/ora). Le sostanze iperosmolari (sodio bicarbonato, albumina) devono essere opportunamente diluite e somministrate lentamente. Tutti i boli di liquidi richiedono una somministrazione lenta, per evitare brusche variazioni della P.A. (i liquidi infusi per la diluizione dei farmaci o per il lavaggio di cateteri centrali, possono incrementare notevolmente gli apporti programmati, per questo è necessario segnalarli al medico). Prestiamo attenzione al bilancio entrate/uscite. Controlliamo il peso (quotidianamente o due volte al giorno; è fisiologico il calo ponderale fino al 10% -15% nei primi giorni di vita). Quantifichiamo la diuresi (sacchetto di raccolta urine o peso dei pannolini; il neonato può non urinare-condizione fisiologica- nelle prime 24 ore di vita. In seguito, se ben perfuso, la diuresi è pari a 2-4 ml/Kg/ora, è accettabile se corrisponde ad almeno 1 ml/Kg/ora). Annotiamo l'evacuazione di altri liquidi biologici. Non dimentichiamo le "perdite insensibili" di acqua, condizionate da calore/ umidità, umidificazione del circuito del respiratore. (Un neonato in ventilazione meccanica con adeguata umidificazione, può diminuire le perdite insensibili di acqua attraverso il tratto respiratorio e può sviluppare edema polmonare interstiziale solo con un modesto incremento nella somministrazione dei liquidi). Se il neonato si alimenta, ed incrementiamo l'apporto di liquidi/calorie per os, è evidente che dobbiamo consultare il medico per l'opportuna restrizione dei liquidi infusi per via parenterale. 3. La somministrazione di ossigeno L'ossigeno è un farmaco ed è un potente vasodilatatore. Occorre far notare che una concentrazione di ossigeno terapeutica per un neonato, può essere tossica per un altro e pertanto la somministrazione di ossigeno richiede un'attenta osservazione ed il monitoraggio continuo dell'ossigenazione tramite: saturimetro, elettrodo transcutaneo, controlli emogasanalitici. Nel neonato in ossigenoterapia la PaO2 andrebbe mantenuta tra 50-80 torr, salvo indicazioni particolari. Per la somministrazione di ossigeno ricordiamo inoltre che: - l'ossigeno deve essere riscaldato ed umidificato (tubi e circuiti di umidificazione vanno sostituiti ogni 48 ore); - dobbiamo misurare la concentrazione di ossigeno somministrata (monitoraggio continuo od intermittente tramite ossimetro); - una stabile concentrazione di ossigeno è necessaria per mantenere la PaO2 entro i limiti normali. Un improvviso incremento o calo nella somministrazione di ossigeno, dà come risultato un inappropriato incremento o calo della ossigenazione ematica e tissutale (causata dalla vasodilatazione o vasocostrizione che tale ossigenoterapia comporta); - le variazioni del quantitativo di ossigeno somministrato, specie le riduzioni, vanno effettuate gradualmente per evitare il fenomeno del "flip flop". Il neonato va svezzato con cautela dalla ossigenoterapia. L'ipossia inizialmente dà vasocostrizione che causa ipoperfusione ed aumenta le resistenze vascolari polmonari. Specifiche condizioni che possono favorire la vasocostrizione polmonare sono: ipossia, ipossiemia, ipercapnia, acidosi, ipotermia, dolore, agitazione, pianto. - dobbiamo registrare i dati rilevati (in seguito a variazioni della concentrazione di ossigeno, la valutazione del paziente ed il rilievo dei parametri vanno documentati entro 15-30 min); I metodi più comunemente usati per la somministrazione di ossigeno sono: - flusso di ossigeno incubatrice. È applicabile se non è richiesta una concentrazione di ossigeno elevata (fino al 40%) nel neonato che richieda minime cure: ogni apertura degli oblò comporta infatti una diminuzione della FiO2. - con CPAP/Tubo naso-faringeo. È il supporto ventilatorio ideale per il neonato con ipossiemia e valori accettabili di Pa CO2 (=50). Favorisce l'ossigenazione, permette la somministrazione di ossigeno al 100%, mantiene il volume polmonare nei casi di diminuzione della capacità funzionale residua, aumenta il volume polmonare nei casi di deficit di surfactante, stabilizza aree altrimenti atelettasiche. La CPAP non aiuta ad eliminare la CO2. Una PEEP troppo alta (i valori medi sono 4-7 cm H2O) ostacola il ritorno venoso (attenzione ai segni: contrazione della diuresi, tempo di circolo rallentato, calo della P.A.). Una PEEP elevata può provocare pneumotorace. - con i "nasetti". - con il tubo endotracheale. 4. Garantire l'igiene polmonare e facilitare il lavoro respiratorio Peculiarità assistenziali per il neonato che richiede ossigenoterapia/supporto ventilatorio. La cura posturale Ogni piccolo paziente dovrebbe essere posizionato nel modo in cui respira più agevolmente, in modo tale che il consumo di O2 per il lavoro respiratorio sia minimo. Per favorire una buona attività respiratoria, oltre alla correttezza della postura, è necessaria una buona tollerabilità della stessa da parte del bambino. La posizione prona è consigliata come prioritaria nei neonati affetti da insufficienza respiratoria acuta. Questa postura migliora infatti la funzionalità respiratoria (compliance, dinamica polmonare volume corrente, rapporto ventilazione/perfusione). È la posizione che favorisce il drenaggio di secrezioni dal segmento superiore dei lobi polmonari inferiori. Ogni postura favorisce la ventilazione di determinate aree polmonari ed il drenaggio di secrezioni da specifici segmenti polmonari. Variando opportunamente la posizione del neonato: - promuoviamo la ventilazione di tutte le aree polmonari - facilitiamo la mobilizzazione delle secrezioni - preveniamo l'insorgenza di infezioni polmonari e di zone atelettasiche. Sicuramente il neonato, nel momento dell'accoglimento, viene messo in posizione supina ed in alcuni casi vi rimane obbligatoriamente per molte ore. Possiamo in tal caso garantirgli una buona postura supina: - mettiamo un rotolino di panno sotto le spalle in modo da favorire l'estensione del collo e del capo - evitiamo che la testa sia ruotata lateralmente in posizione estrema: un panno posto sotto un lato del viso, riporta la testa in posizione più mediana - aiutiamo il bambino a mantenere una posizione raccolta offrendogli un "nido" di contenimento. Dalla posizione supina, è facile portare il piccolo paziente sul semifianco destro o sinistro con l'ausilio di un panno arrotolato che sostenga il corpo lateralmente. Questa variazione è realizzabile senza arrecare disturbo al bambino e non ci ostacola nell'esecuzione delle nostre procedure assistenziali. Possiamo anche variare l'inclinazione del piano di appoggio sul quale è posto il neonato (Trendelemburg...). Solitamente manteniamo un inclinazione a 30° (testa in alto) perché facilita il lavoro respiratorio ed è una posizione antireflusso. Ribadisco l'importanza rappresentata dalle cure posturali nell'assistenza al neonato. Assieme agli altri benefici che esse apportano, sono fondamentali per la realizzazione di un programma di fisioterapia respiratoria. Non affronto il tema della fisioterapia respiratoria vera e propria, perché, se si rende necessaria, ritengo vada affidata a mani esperte. Molti neonati con distress respiratorio, specie se posti in CPAP con tubo naso-faringeo, ingurgitano aria. Questo provoca distensione gastrica/addominale con limitazione dei movimenti diaframmatici. Interveniamo con l'aspirazione di aria dallo stomaco tramite sondino gastrico e siringa e, se necessario, con l'applicazione di un sondino rettale. La posizione del tubo naso-faringeo, endotracheale Il tubo naso-faringeo, viene introdotto per 4-5 cm (alla narice) nei neonati di peso inferiore ai 1,5 Kg, per 5-6 cm nei neonati di peso maggiore. La posizione del tubo modifica/condiziona la PPC ottenuta: un tubo "alto" può vanificare l'effetto terapeutico ed anzi arrecare danno per l'incremento della distensione gastrica (data dall'aria introdotta), con peggioramento della dinamica respiratoria. Attenzione: se il bambino ha la bocca aperta... non ha la PPC che avevamo impostato per lui. In caso di intubazione endotracheale, va posta particolare attenzione per mantenere il tubo in posizione corretta. Il cerotto di fissaggio permetterà uno spostamento del tubo di pochi millimetri; anche la flessione o l'estensione del capo, la rotazione laterale della testa modificano la posizione del tubo endotracheale. Specie se il neonato è piccolo, l'introduzione o la retrazione del tubo di pochi millimetri, si ripercuote drammaticamente sulla ventilazione... (es: tubo in bronco destro, estubazione accidentale). Quando viene eseguita la radiografia del torace, è necessario controllare esattamente la posizione del tubo. Un tubo orotracheale è certamente più "instabile": l'intubazione O/T viene effettuata solo, e non sempre, in condizioni di emergenza, (si fissa il tubo a 6 cm nel neonato di 1 Kg, a 7 cm/ 2 Kg, a 8 cm/ 3 Kg, a 9 cm nel neonato di 4 Kg di peso, aggiungere 1,5-2 cm per il tubo naso tracheale). Nel neonato che richiede supporto ventilatorio, si rende necessario osservare e verificare il grado di espansione polmonare, la simmetria del torace. In neonatologia è relativamente frequente l'intubazione in bronco destro. Dobbiamo ascoltare il torace del neonato per stabilire com'è l'ingresso d'aria "di base", se ci sono rumori, presenza di secrezioni. L'aspirazione orofaringea, nasale, endotracheale: alcuni accorgimenti Il neonato respira attraverso il naso e perciò una qualsiasi ostruzione nasale compromette notevolmente la respirazione. La rimozione delle secrezioni, da effettuarsi "al bisogno", se possibile va evitata dopo i pasti per almeno 30/60 minuti. Aspirare prima la bocca poi le narici (la stimolazione delle narici causa un riflesso inspiratorio con possibile inalazione del contenuto orofaringeo). Lubrificare il sondino di aspirazione, non insistere nel passaggio attraverso le narici (traumi), instillare gocce di soluzione fisiologica, Clenil. Nel neonato in CPAP N/F, specie se le secrezioni sono dense, può rendersi necessaria la rimozione del tubo per un'efficace aspirazione. Attenzione alla stimolazione vagale. Anche l'aspirazione endotracheale va effettuata "al bisogno" (bambino irritabile, con dispnea ingravescente, rumori all'ascoltazione, ossigenazione scadente). Prima di iniziare la procedura, che dovrebbe essere eseguita sterilmente, è necessario ventilare il neonato per portare l'ossigenazione a livelli accettabili (ventilazione con il respiratore; tenere ambu a disposizione). Instillare soluzione fisiologica (0,2-0,5 ml), riconnettere al ventilatore, procedere con rapidità all'introduzione del sondino ed all'aspirazione. Ricollegare il tubo al circuito di ventilazione. Quando il bambino ha superato lo stress provocato dalla procedura, può essere nuovamente ventilato con i parametri di base. Principale fonte bibliografica - W.A. Carlo, R.L. Chatburn. Neonatal Respiratory Care. 2nd ed., 1988. Year Book Medical Publishers inc Anna Culaon
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