È utile considerare il management infermieristico da varie prospettive perché questo consente di cogliere più adeguatamente i suoi molteplici aspetti: uno degli approcci più recenti è quello delle polarità, importante per esaminare e gestire situazioni realmente o apparentemente contraddittorie. Questo approccio rifiuta e supera il pensiero disgiuntivo (secondo il quale fra due poli, ad esempio il nord e il sud del mondo, uno deve prevalere sull'altro), poiché si propone di tenere presenti contemporaneamente, in un rapporto di dialogo e di collaborazione, le due polarità identificabili in una situazione. Le due posizioni restano distinte, senza che se ne ottenga necessariamente una sintesi, ma la possibilità di mantenere fra loro un rapporto dialogico consente di trarre il massimo vantaggio da una condizione di dilemma. Il concetto di management riferito alle polarità è coerente con gli attuali indirizzi della scienza organizzativa, che pongono l'accento, da un lato sull'efficacia di una leadership sapiente, dall'altro sul decentramento e la collaborazione come mezzi da privilegiare per ottenere il coinvolgimento dei dipendenti nei fini dell'azienda e del servizio e risultati migliori per i clienti.

Quello di collaborazione è un termine il cui significato appare generalmente ovvio, ma in questo contesto conviene tentarne un sia pur sintetico approfondimento. Nelle attività quotidiane di aziende di servizi come quelle sanitarie possono e devono collaborare due o più parti che hanno punti di vista e interessi parzialmente diversi (infermieri e medici, infermieri e clienti, infermieri dirigenti e infermieri professionali ecc.) e tendono a vedere in ogni situazione o problema aspetti differenti. Le parti collaborano quando mettono insieme in modo costruttivo le rispettivi visioni e ricercano soluzioni che vanno oltre la limitata prospettiva di ciascuna di esse, senza peraltro rinunciare alla specificità di tale prospettiva: anzi, la collaborazione è probabilmente più efficace quando può realizzarsi tra parti ciascuna delle quali è consapevole della propria unicità. In questi casi si giunge a un'interdipendenza che non sacrifica ma esalta i diversi punti di vista: ogni parte è convinta di avere qualcosa di differente dalle altre, ma sa che l'efficacia della sua azione dipende anche dall'efficacia delle altre, e si comporta di conseguenza.

In questo contesto ci si soffermerà sui rapporti tra infermiere dirigente e infermieri professionali impegnati nell'attività clinica: analizzarli nell'ottica delle polarità può aiutare a comprendere più a fondo le possibilità di una collaborazione proficua. La differenza tra le posizioni delle due figure è netta e facilmente comprensibile. L'infermiere è uno specialista-tecnico che opera a diretto contatto con i clienti per soddisfare i loro bisogni e contribuire a garantire il loro gradimento nei confronti del servizio: in quanto tale concentra ogni volta la sua attenzione sul singolo caso e mira alla soluzione ottimale dei problemi che presenta. L'infermiere dirigente ha invece competenze di manager e leader chiamato a creare le condizioni migliori affinché gli specialisti possano operare con efficacia e efficienza. La sua ottica è quella dell'insieme della clientela da una parte, e delle esigenze aziendali dall'altra: a beneficio della prima egli cerca di ottenere le soluzioni realistiche consentite dalla situazione e dalle risorse a disposizione. La necessaria compresenza all'interno delle aziende sanitarie di queste due figure crea una potenziale contraddizione: l'infermiere dirigente deve riconoscere agli infermieri la potestà di prendere decisioni in quanto essi, non lui, sono gli esperti del campo clinico-assistenziale nel quale agiscono; al tempo stesso ha il mandato, almeno in parte, di stabilire le risorse di cui possono disporre e di controllare i processi che mettono in atto e i risultati che ottengono. È una contraddizione potenziale che può diventare reale in ogni momento, perché una certa dose di conflitti sulle risorse, i processi o i risultati è inevitabile e perché la collaborazione e l'interdipendenza non sono principi che si affermano una volta per tutte, ma richiedono un costante impegno e la convinzione di essere tutti parti in causa, con finalità generali in comune. Questa contraddizione, come tante altre, può essere esaminata e gestita con il metodo dell'analisi delle polarità, sapendo che esso rappresenta uno strumento efficace per promuovere una collaborazione consapevole fra diversi e per creare gruppi di lavoro efficaci e coesi tra persone con ruoli e competenze specifiche.

A titolo di chiarimento, va detto che il metodo delle polarità differisce profondamente dal metodo problem-solving, facente parte da tempo della cultura infermieristica. Quest'ultimo, pur non escludendo ritorni all'indietro per adattarsi a mutamenti imprevisti, è tendenzialmente lineare in quanto prevede una relazione di causa-effetto tra il problema individuato e il risultato che deriva dall'azione pianificata per risolverlo. In linea di massima, una volta risolto, il problema non esiste più. Il primo invece è un metodo adatto a situazioni dinamiche, in cambiamento costante (Sottolineare la differenza tra i due approcci non significa, è bene precisarlo, affermare la positività dell'uno e la negatività dell'altro: il metodo problem-solving è insostituibile quando si tratta di affrontare e risolvere problemi, l'approccio delle polarità è da preferire per analizzare e gestire situazioni di potenziale contraddizione). Il metodo della polarità prevede due poli e quattro dimensioni, cioè una parte superiore (risultati positivi) e una inferiore (risultati negativi) per ciascun polo, come mostra la figura 1. Si possono identificare gli effetti delle azioni relativi alle singole dimensioni e la prospettiva che ciascuna di esse offre in relazione al dilemma che si sta affrontando. Fra le varie dimensioni vi è la possibilità di movimenti avanti e indietro.

Analizzare una situazione con questa metodologia, vederla cioè come una contraddizione potenziale o una polarità soggetta a continui cambiamenti, consente di prendere decisioni e di introiettare trasformazioni equilibrando le richieste, in apparenza conflittuali, che provengono dai poli opposti. Il dirigente che la utilizza non è costretto a concentrare l'attenzione su una singola scelta, ma si propone di ottenere i risultati positivi di entrambe (come si dirà più avanti), cosa che può anche ridurre il suo livello di stress.

Questo significa che le scelte che l'approccio in esame consente non sono del tipo "o/o", bensì del tipo "e/e": esse riconoscono infatti l'esistenza dei due poli e ne tengono conto. Per restare all'argomento che qui interessa, lo sviluppo dell'autonomia degli infermieri e, al tempo stesso, della direzione da parte degli infermieri dirigenti, rappresenta una polarità del tipo "e/e" da analizzare e gestire come sopra illustrato. Non si tratta di un "problema" da "risolvere" scegliendo un'alternativa e mettendola in atto, poiché è probabile che da entrambi i poli emergano contemporaneamente più alternative vantaggiose, anche se potenzialmente confliggenti. Bisogna analizzarle e valutarle tutte, e scegliere quelle che garantiscono, anche a lungo termine, un giusto equilibrio fra i due poli, tutti e due importanti.

Come applicare il metodo al caso che qui interessa? Analizzando i due poli e i loro potenziali risultati si riempiono i quattro quadranti. Le domande da porsi per farlo sono le seguenti:

- Quali sono i prevedibili risultati negativi se si sostiene il polo 1 (autonomia del personale) e si esclude del tutto il polo 2 (direzione da parte dell'infermiere dirigente)?
- Quali sono i prevedibili risultati positivi della medesima scelta?
- Quali sono i prevedibili risultati negativi se si sostiene il polo 2 e non si prende in considerazione il polo 1?
- Quali sono i prevedibili risultati positivi della medesima scelta?

La procedura è più semplice se ci si chiede qual è il polo che si preferisce e si scrivono le conseguenze positive di tale preferenza e le negative della preferenza opposta. Si passa poi alla parte più difficile, quella che consiste nell'individuare le conseguenze negative della posizione che si preferisce e le positive dell'altra. La formulazione può essere fatta in termini di obiettivi relativi ai quattro quadranti, come esemplificato nella tabella I, tratta anch'essa dall'articolo sopra citato (p. 26), con modifiche.

Dunque, è presumibile che la scelta di perseguire l'autonomia del personale (polo 1) ottenga risultati positivi (quadrante superiore) come obiettivi condivisi dagli infermieri, capacità di autonomia operativa e atteggiamento creativo e innovativo da parte loro ecc. Al tempo stesso sono possibili dei risultati negativi (quadrante inferiore) quali una scarsa attenzione agli obiettivi aziendali, un coinvolgimento puramente nominale, un atteggiamento di apatia e così di seguito.

Sottolineare l'azione direttiva del dirigente, invece, produce un'adeguata congruenza con gli obiettivi aziendali, una stabilità strutturale e organizzativa, standard chiaramente definiti e gli altri benefici elencati nel quadrante superiore. Contemporaneamente fa sì che gli obiettivi siano non condivisi dal personale ma imposti dall'alto, con le prevedibili conseguenze, che sia necessario un controllo costante, che i dirigenti mandino ai collaboratori feedback essenzialmente negativi, cioè riguardanti errori e carenze, e così via (quadrante inferiore).

Un attento esame della tabella mostra che non è opportuno prendere in considerazione soltanto gli obiettivi e i vantaggi di un polo, perché ciò provoca risultati parziali e discutibili. Dal momento che sono desiderabili i risultati positivi di entrambi i poli, ci si deve sforzare di riconoscerli e, quindi, di perseguirli con coerenza e decisione. È interessante osservare che le polarità hanno una sorta di vita propria, per cui se non sono riconosciute e gestite tendono a spostarsi attraverso tutti i quadranti: il loro movimento "naturale" è dalla parte inferiore di un polo a quella superiore dell'altro, poi a quella inferiore dello stesso e a quella superiore del primo.

Se ogni volta che si incontrano conseguenze negative (parte inferiore) si cerca di "risolvere" il problema con delle misure correttive, è probabile che la polarità passi alla parte superiore dell'altro polo. Per esempio, una creatività "senza briglie" che porta a una scarsa attenzione agli obiettivi aziendali (parte inferiore del polo 1) suscita la necessità di una maggiore congruenza con tali obiettivi (parte superiore del polo 2); questi vengono fatti accettare d'autorità, con l'effetto negativo della necessità di un continuo controllo dall'alto (parte inferiore del polo 2), il quale impedisce una effettiva condivisione degli obiettivi di miglioramento della qualità (parte superiore del polo 1). In sintesi, è bene ripetere che l'approccio qui esaminato prevede una scelta del tipo "e/e", la quale porta a massimizzare gli effetti indicati nelle due parti superiori e a minimizzare quelli di entrambe le parti inferiori. L'esercizio nella costruzione delle polarità per situazioni importanti e nella valutazione degli effetti corrispondenti ai quattro quadranti può aiutare a ottenere tale risultato.

Per tornare alla collaborazione tra infermiere dirigente e infermieri collaboratori qui esaminata con l'approccio delle polarità, va osservato che nei casi migliori essa si esprime con un vero e proprio lavoro di gruppo, che implica tra l'altro:

- il riconoscimento della competenza di ciascuna delle parti e delle aree di interdipendenza;

- l'impegno ad affrontare la situazione apportando ognuno la propria competenza e ascoltandosi a vicenda;

- l'effettiva partecipazione di tutti alle decisioni, nel rispetto dei rispettivi ruoli;

- il riconoscimento che la collaborazione non esclude i conflitti, i quali vanno però gestiti in modo produttivo;

- la fissazione di obiettivi comuni e la regolare valutazione dei progressi in direzione della loro realizzazione;

- il riconoscimento aperto del loro raggiungimento quando questo si verifica;

- prima di questo, non una formulazione di obiettivi fissati una volta per tutte, ma la loro specificazione sotto forma di polarità da gestire.

In conclusione, l'approccio delle polarità può aiutare l'infermiere dirigente a rispettare e valorizzare le differenze, con la consapevolezza non soltanto che esistono e che oltre certi limiti non possono essere eliminate, ma anche che costituiscono una potenziale ricchezza, pur essendo a volte causa di conflitti.

Bibliografia

- Gray B., Collaborating: Finding Common Ground for Multiparty Problems, San Francisco, Calif.: Jossey-Bass, 1989

- Johnson B., Managing Polarities, Amherst, Mass.: HRD Press, 1992

- Keenan M.J., Hurst J.B., Olnhausen K, Polarity management for quality care: Self-directing and manager direction, Nursing Administration Quarterly, 18 No. 1 Fall 1993, 23-29