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La terapia psicofarmacologica nel Nursing Psichiatrico:
aspetti psicologici e relazionali
Nella letteratura psichiatrica gli autori ribadiscono il fatto che gli psicofarmaci non
debbano essere considerati come l'unico e isolato strumento di terapia, tanto nelle situazioni
acute, quanto in quelle croniche. Al contrario, essi rappresentano un frammento della risposta
alla domanda di aiuto del paziente e pertanto, logica prevede che vadano inclusi in una strategia
di intervento integrale. Essi agiscono, infatti, come mediatori in quanto, alleviando alcuni sintomi,
permettono al paziente di relazionare con più facilità ed efficacia con se stesso, con le persone
che gli stanno intorno e con i curanti (Saraceno, 1993).
E ancora, la letteratura insiste sul fatto che queste molecole sono raramente mirate nei confronti
di una specifica malattia mentale, pertanto l'effetto non è strettamente curativo; esse provocano
dei mutamenti dello stato psichico del soggetto, per cui certi sintomi insostenibili non vengono
avvertiti, o si presentano con minor forza. Sin-tomi come
ansia - angoscia - agitazione - insonnia - depressione - delirio - allucinazioni possono essere comuni
a molti quadri clinici o presentarsi occasionalmente, anche in soggetti che non soffrono di
disagio emotivo.
Non è mia intenzione trattare in questo articolo le classi di farmaci che vengono frequentemente
utilizzate nel contesto della psichiatria. Gli infermieri che vi operano conoscono piuttosto bene
un certo numero di farmaci e l'efficacia degli stessi.
Merita invece soffermarsi, a mio parere, sulla dinamica che si instaura fra curanti e paziente nel
momento della somministrazione della terapia farmacologica. Verranno di seguito considerate alcune
situazioni di frequente riscontro nella pratica infermieristica come il rifiuto della terapia,
la richiesta incessante di farmaci, la non-compliance alla prescrizione ed infine l'utilizzo dei
farmaci nella gestione del paziente violento.
L'inizio di un trattamento farmacologico, molto spesso è il risultato di contrattazioni tra
lo psichiatra ed il paziente/utente (e la famiglia) circa l'utilità o la necessità di assunzione
dello stesso.
La terapia psicofarmacologica, salvo particolari situazioni di urgenza non deve essere
imposta di autorità dal sanitario, ma è necessario cercare la collaborazione e discutere
con il paziente i vantaggi terapeutici e gli svantaggi, come gli effetti indesiderati che
potrebbero insorgere. Questa mo-dalità concorre, con altri elementi, all'alleanza terapeutica,
preludio per la costruzione di un contratto terapeutico.
Il paziente percepisce che il farmaco non va a modificare il suo corpo, ma va a modificare
il suo pensiero ed il suo comportamento.
Grassi (1992) sostiene: "Se un uomo arriva ad accettare che il suo modo di pensare sia
influenzato da una sostanza esterna scelta e regolata da altri è giusto che conservi almeno
parte della contrattualità e della decisionalità".
Il rifiuto della terapia
"Un farmaco si muove sempre a due livelli, uno forte, aderente alla sua formula chimica,
ed uno debole, correlato alla sua immissione in un contesto molto complesso. Un farmaco non
è assunto soltanto in via corporea, ma anche assunto in fantasia, nella sua rappresentazione
mentale, e questo trasforma l'attesa terapeutica" (Fasullo,1996).
Frequentemente gli infermieri nei servizi psichiatrici si trovano a gestire situazioni
tutt'altro che facili nella somministrazione della terapia farmacologica. Spesso, nel momento
della somministrazione viene rimessa in discussione l'assunzione stessa, precedentemente pattuita
con il terapeuta.
In tale circostanza, l'infermiere svolge una funzione di mediazione tra il medico che ha
prescritto il farmaco e il paziente che lo deve assumere.
Acquista rilievo - in questo caso - il vissuto del paziente che può investire l'operatore
come "emissario" del medico, quindi come un tuttuno, nel bene e nel male con l'équipe curante,
oppure come "protagonista", scindendo farmaco e infermiere dal resto dell'équipe (Drigo et al. 1993).
Il farmaco in genere, non solo per il paziente psicotico o nevrotico, al di là della sua
dimensione biologica, possiede valenze fantasmatiche che interferiscono con la sua
somministrazione - assunzione, a seconda degli investimenti simbolici-affettivi che
la coppia terapeuta-paziente mette in atto (Foia e Tridente, 1996).
Questo vale - a mio parere - anche per la coppia infermiere-paziente nel momento in cui si
somministra quanto prescritto.
È risaputo che l'effetto dei farmaci in parte è determinato da un fenomeno detto
"effetto placebo", che rimanda a fattori aspecifici di natura psicologica e suggestiva
molto complessi. Tale effetto assume rilevanza al punto che molecole chimicamente "neutre",
in determinate situazioni, possono risultare terapeuticamente efficaci.
Ricercatori clinici - ad esempio - hanno dimostrato che un intenso dolore come quello post-operatorio
può essere alleviato in alcuni pazienti (il 35% circa) con la somministrazione di un placebo
(acqua zuccherata o salata) (Tiberi, 1988).
Scrive Racamier (1982) latte (buono o cattivo), schermo, stampella, culla, pialla, pugno, mediatore.
Il farmaco insomma, può esercitare le funzioni più diverse e questo, non solo per il malato, ma anche
per il medico e aggiungerei allora, anche per l'infermiere che si occupa direttamente della sua
somministrazione.
Mi spiego. Il farmaco assume, in alcuni casi, valenza persecutoria. Il momento della
terapia farmacologica può rappresentare un'invasione intollerabile per il paziente perché
non può mantenere il controllo di queste sostanze che possono creare vissuti angoscianti
di penetrazione, soprattutto quando il farmaco è somministrato per via intramuscolare. Mi
riferisco, ad esempio, al paziente paranoide, il quale può vivere il farmaco come un veleno
e/o persecutore interno. Il vissuto allora rischia di diventare talvolta, un delirio di veneficio.
Non è indifferente la via di somministrazione nella pratica assistenziale psichiatrica.
Spesso è proprio la via scelta che viene investita simbolicamente dal paziente e ne impedisce
l'assunzione. La via orale richiama la relazione con la figura materna; la via intramuscolare
rappresenta una modalità più penetrativa quindi può evocare valenze sado-masochistiche,
infine la via endovenosa dà una connotazione più medicalizzata (Drigo et al. 1993).
È conveniente, nella maggior parte dei casi utilizzare la terapia orale, via "regia" nell'ambito
della psichiatria, preferita dal paziente (meglio se in gocce) e dall'operatore che può facilmente
gestirne l'assunzione. Se il rifiuto è netto, è utile convincere il paziente senza porre la
questione in termini imperativi. Se esso persiste aspettare il turno successivo o riprovare
quando il malato si dimostra più rilassato.
Altro aspetto da non sottovalutare nella prassi assistenziale è quel fenomeno che Petrella
ha chiamato "sindrome di Notorius". Si tratta degli effetti psicologici e comportamentali,
personali e relazionali che si producono per effetto della somministrazione di psicofarmaci
sedativi all'insaputa del paziente, da parte di familiari, medici e infermieri. Persone in
genere, dalle quali il paziente dipende affettivamente e materialmente. L'ammalato può provare
sentimenti ostili, come la rabbia nei confronti di quanti agiscono a sua insaputa e perdere così
la fiducia.
Richieste di farmaci
Al contrario, possiamo avere pazienti per i quali i farmaci non bastano mai. Ci troviamo di
fronte a pazienti che hanno una fame insaziabile di cura e tendono alla sottomissione attribuendo
al farmaco un valore nutritivo (latte buono), carico di valenze positive e gratificanti.
Da tener presente è il fenomeno del transfert nei confronti del farmaco stesso, quando questo
diventa surrogato del medico (e/o dell'infermiere) durante la loro assenza. Vero e proprio oggetto
transizionale, sostituto materno, rappresentazione simbolica di un incontro che rassicura.
Disponibile, consolante quando serve (il riferimento è a Donald Winnicott).
Tali sentimenti transferali possono radicarsi profondamente e condurre alla farmacodipendenza,
cioè alla necessità di proseguire l'assunzione di una determinata sostanza (Sebastiani et al., 1993).
Di fronte all' insistente richiesta di farmaci conviene evitare il ricorso automatico ad essi
che avrebbe il solo scopo, da un lato di far tacere momentaneamente il paziente e di limitarne
l'ascolto, dall'altro quello di permettere all'operatore di fare qualcosa di concreto per ridurre
la propria ansia, quale meccanismo di difesa in una relazione difficile da sostenere.
Torna efficace invece, tentare di ridefinire la richiesta del malato, parlare di ciò che sta
provando e di come in passato ha risolto momenti simili.
L'effetto che il parlare e l'essere ascoltati può avere nell'alleviare il dolore mentale è bene
rappresentato nella novella di Cechov, intitolata Angoscia, che narra di un vetturino affranto
per la morte del figlio, e che cerca invano di parlarne con i clienti:
"Come il giovane aveva voglia di bere, così lui ha voglia di parlare. Presto sarà una settimana
ch'è morto il figlio, e lui non ha ancora parlato come si deve con nessuno... Occorre parlarne
con ordine, con pause... Bisogna raccontare come si ammalò il figlio, quanto soffrì, quel che
disse prima di morire, come è morto... Occorre descrivere l'accompagnamento e la corsa
all'ospedale per prendere i panni del defunto... L'ascoltatore deve fare esclamazioni,
sospiri, commenti".
E poiché nessuno lo ascolta, il vetturino angosciato si rivolge al suo cavallo:
"Il cavalluccio mastica, ascolta e respira nelle mani del suo padrone... Iona si
lascia trascinare e gli racconta ogni cosa...".
La parola, dunque, ha potere catartico tale da assumere valenza farmacologica in
alcune circostanze drammatiche. Essa è in grado di determinare e modificare comportamenti.
Freud sostiene: "Le parole suscitano affetti e sono il mezzo comune col quale gli uomini
si influenzano tra loro".
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La non-compliance alla prescrizione medica
Il fenomeno della compliance alla prescrizione farmacologica è un aspetto peculiare
dell'assunzione di psicofarmaci e modello di comportamento che coinvolge sia il medico,
che il paziente. Alcuni studi, citati in "Elementi di Psicologia nella Pratica Medica"
(Mathews A. e Steptoe A., 1995) circa l'accettazione della terapia da parte dei pazienti
non psichiatrici dimostrano che:
il livello generale di adeguamento è basso. Solo poco più del 50% dei pazienti osserva il
regime terapeutico prescritto;
il livello resta comunque basso perfino per i pazienti affetti da malattie organiche
potenzialmente letali come il diabete o la tubercolosi;
i pazienti affetti da malattie psichiatriche non si differenziano molto dagli altri;
l'intervallo di accettazione riscontrato in studi diversi è molto ampio, da meno
del 10% a più del 90%.
È evidente che la tendenza a non osservare le prescrizioni mediche è molto diffusa e che,
né la diagnosi, né la gravità della malattia possono essere dei validi punti di riferimento.
Si annoverano tra i fattori che influiscono su una minore accettazione della terapia:
scarsa attenzione alla dimensione relazionale tra medico e paziente durante la visita;
effetti collaterali fastidiosi;
regime terapeutico troppo complicato;
necessità di modificare lo stile di vita.
Va ricordato, a questo punto, anche l'atteggiamento radicale che acquista la dimensione
del pregiudizio, di coloro che rifiutano qualsiasi medicamento di natura chimica a favore
invece di una medicina alternativa, valutata da costoro più efficace e meno tossica.
In psichiatria la mancata compliance ha a che fare, da un lato con i vissuti del paziente
nei confronti della terapia come la sfiducia, l'ambivalenza, il rifiuto per gli effetti
indesiderati spiacevoli, dall'altro con lo stato di malattia che ne impedisce talvolta
l'assunzione. Ad esempio, nell'accesso maniacale il malato non assume il farmaco perché
è in preda ad emozioni euforiche, a idee deliranti di onnipotenza che lo fanno sentire
talmente "bene" da rifiutarlo.
Vissuti di impotenza e movimenti "aggressivi" allora possono essere indotti nel terapeuta
(e nell' infermiere) dal paziente resistente alla cura. Il medico, a volte esprime la sua
"disperazione controtrasferale" attraverso una prescrizione farmacologica eccessiva (Foia
e Tridente, 1996).
Come sostiene Petrella (1991), gli psicofarmaci possono trasformare un operatore smarrito
in una presenza tecnicamente armata, provvista di un linguaggio e di una risposta con
conseguenze di vasta portata per il paziente.
Preferibile è la scelta nei casi in cui l'angoscia e la frammentazione siano fortemente
elevate ed i sintomi produttivi imperversino e distruggano il contatto con la realtà (Fasullo, 1996).
Il farmaco nella gestione del paziente violento
Nella gestione di pazienti agitati o violenti, non è raro ricorrere ad un uso
indiscriminato di farmaci perché si è portati, istintivamente, a considerare
necessarie, per sedare un paziente aggressivo, dosi più elevate di psicofarmaci.
Si tratta di una reazione a cortocircuito degli operatori (medici e infermieri)
alle provocazioni del paziente. È utile ricordare che l'efficacia sedativa di un
farmaco non ha alcun rapporto di proporzionalità con la pericolosità del paziente
(De Martis, 1994). La risposta interventista, il più delle volte è finalizzata a
soffocare la nostra ansietà invece di reggere quella del paziente contenendo le
emozioni e mettendo in ordine il caos psichico.
Nelle situazioni drammatiche è da evitare quel bagno indiscriminato di neurolettici,
che a volte dura diversi giorni e che rischia di compromettere, oltre che la salute
del paziente, anche i suoi rapporti futuri con il servizio. È invece auspicabile -
come osservano - De Martis e Vender (1993), creare un clima in cui la violenza, perlopiù
legata al panico del paziente, può essere stemperata, sdrammatizzata e contenuta. Si
tratta di trovare la forma più adeguata di relazione che contempli fermezza e il rispetto
della persona in uno stile che gli autori definiscono soft.
Qualora si renda necessaria la contenzione fisica e quella farmacologica per lo stato
clinico del paziente è importante rimanergli accanto cercando di realizzare quella che
Winnicot definisce funzione di Holding, ovvero un contenimento psicologico e affettivo
del malato. Questa funzione si traduce nella capacità dell'équipe curante di assorbire le
proiezioni laceranti del paziente e di evitare controagiti impulsivi e di disinnescare ogni
possibile circuito di aggressività.
Conclusione
Il lavoro infermieristico in psichiatria impone un ruolo, sia di tipo assistenziale-sanitario,
sia di tipo relazionale-psicologico. È proprio a quest'ultimo tipo che si impone una preparazione
specifica dell'operatore, evidenziata da una impronta "psicodinamica", quale condizione necessaria
per entrare in relazione terapeutica col paziente.
L'infermiere si dispone ad osservare eventi psicologici e si trova inserito in un campo
che implica inevitabilmente la circolarità di pensieri, emozioni, fantasie; dove il sintomo
assume il suo pieno significato quando viene compreso non più solamente inerente alla malattia
o al paziente stesso ma come possibilità di comunicazione e di relazione.
Rilevante anche con questi pazienti è l'informazione: fornire cioè spiegazioni corrette e
semplici sulla terapia che si sta somministrando, nonché sugli effetti indesiderati prodotti
dalla stessa.
Prendere atto della propria impotenza operativa permette di tollerare meglio la frustrazione
provocata talvolta dai pazienti, e meglio si può fronteggiarla se vi è consapevolezza di queste
dinamiche indotte dal paziente, oltre che dei vissuti personali rispetto all'utilizzo di un
particolare farmaco, in quel particolare paziente.
Riferimenti bibliografici
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| Laura Cunico |
| Tratto da: Nursing Oggi n. 1, 1998, pp. 50-54 |
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