Il rifiuto della terapia

"Un farmaco si muove sempre a due livelli, uno forte, aderente alla sua formula chimica, ed uno debole, correlato alla sua immissione in un contesto molto complesso. Un farmaco non è assunto soltanto in via corporea, ma anche assunto in fantasia, nella sua rappresentazione mentale, e questo trasforma l'attesa terapeutica" (Fasullo,1996). Frequentemente gli infermieri nei servizi psichiatrici si trovano a gestire situazioni tutt'altro che facili nella somministrazione della terapia farmacologica. Spesso, nel momento della somministrazione viene rimessa in discussione l'assunzione stessa, precedentemente pattuita con il terapeuta. In tale circostanza, l'infermiere svolge una funzione di mediazione tra il medico che ha prescritto il farmaco e il paziente che lo deve assumere. Acquista rilievo - in questo caso - il vissuto del paziente che può investire l'operatore come "emissario" del medico, quindi come un tuttuno, nel bene e nel male con l'équipe curante, oppure come "protagonista", scindendo farmaco e infermiere dal resto dell'équipe (Drigo et al. 1993). Il farmaco in genere, non solo per il paziente psicotico o nevrotico, al di là della sua dimensione biologica, possiede valenze fantasmatiche che interferiscono con la sua somministrazione - assunzione, a seconda degli investimenti simbolici-affettivi che la coppia terapeuta-paziente mette in atto (Foia e Tridente, 1996). Questo vale - a mio parere - anche per la coppia infermiere-paziente nel momento in cui si somministra quanto prescritto. È risaputo che l'effetto dei farmaci in parte è determinato da un fenomeno detto "effetto placebo", che rimanda a fattori aspecifici di natura psicologica e suggestiva molto complessi. Tale effetto assume rilevanza al punto che molecole chimicamente "neutre", in determinate situazioni, possono risultare terapeuticamente efficaci. Ricercatori clinici - ad esempio - hanno dimostrato che un intenso dolore come quello post-operatorio può essere alleviato in alcuni pazienti (il 35% circa) con la somministrazione di un placebo (acqua zuccherata o salata) (Tiberi, 1988). Scrive Racamier (1982) latte (buono o cattivo), schermo, stampella, culla, pialla, pugno, mediatore. Il farmaco insomma, può esercitare le funzioni più diverse e questo, non solo per il malato, ma anche per il medico e aggiungerei allora, anche per l'infermiere che si occupa direttamente della sua somministrazione. Mi spiego. Il farmaco assume, in alcuni casi, valenza persecutoria. Il momento della terapia farmacologica può rappresentare un'invasione intollerabile per il paziente perché non può mantenere il controllo di queste sostanze che possono creare vissuti angoscianti di penetrazione, soprattutto quando il farmaco è somministrato per via intramuscolare. Mi riferisco, ad esempio, al paziente paranoide, il quale può vivere il farmaco come un veleno e/o persecutore interno. Il vissuto allora rischia di diventare talvolta, un delirio di veneficio. Non è indifferente la via di somministrazione nella pratica assistenziale psichiatrica. Spesso è proprio la via scelta che viene investita simbolicamente dal paziente e ne impedisce l'assunzione. La via orale richiama la relazione con la figura materna; la via intramuscolare rappresenta una modalità più penetrativa quindi può evocare valenze sado-masochistiche, infine la via endovenosa dà una connotazione più medicalizzata (Drigo et al. 1993). È conveniente, nella maggior parte dei casi utilizzare la terapia orale, via "regia" nell'ambito della psichiatria, preferita dal paziente (meglio se in gocce) e dall'operatore che può facilmente gestirne l'assunzione. Se il rifiuto è netto, è utile convincere il paziente senza porre la questione in termini imperativi. Se esso persiste aspettare il turno successivo o riprovare quando il malato si dimostra più rilassato. Altro aspetto da non sottovalutare nella prassi assistenziale è quel fenomeno che Petrella ha chiamato "sindrome di Notorius". Si tratta degli effetti psicologici e comportamentali, personali e relazionali che si producono per effetto della somministrazione di psicofarmaci sedativi all'insaputa del paziente, da parte di familiari, medici e infermieri. Persone in genere, dalle quali il paziente dipende affettivamente e materialmente. L'ammalato può provare sentimenti ostili, come la rabbia nei confronti di quanti agiscono a sua insaputa e perdere così la fiducia.

Richieste di farmaci

Al contrario, possiamo avere pazienti per i quali i farmaci non bastano mai. Ci troviamo di fronte a pazienti che hanno una fame insaziabile di cura e tendono alla sottomissione attribuendo al farmaco un valore nutritivo (latte buono), carico di valenze positive e gratificanti. Da tener presente è il fenomeno del transfert nei confronti del farmaco stesso, quando questo diventa surrogato del medico (e/o dell'infermiere) durante la loro assenza. Vero e proprio oggetto transizionale, sostituto materno, rappresentazione simbolica di un incontro che rassicura. Disponibile, consolante quando serve (il riferimento è a Donald Winnicott). Tali sentimenti transferali possono radicarsi profondamente e condurre alla farmacodipendenza, cioè alla necessità di proseguire l'assunzione di una determinata sostanza (Sebastiani et al., 1993). Di fronte all' insistente richiesta di farmaci conviene evitare il ricorso automatico ad essi che avrebbe il solo scopo, da un lato di far tacere momentaneamente il paziente e di limitarne l'ascolto, dall'altro quello di permettere all'operatore di fare qualcosa di concreto per ridurre la propria ansia, quale meccanismo di difesa in una relazione difficile da sostenere. Torna efficace invece, tentare di ridefinire la richiesta del malato, parlare di ciò che sta provando e di come in passato ha risolto momenti simili. L'effetto che il parlare e l'essere ascoltati può avere nell'alleviare il dolore mentale è bene rappresentato nella novella di Cechov, intitolata Angoscia, che narra di un vetturino affranto per la morte del figlio, e che cerca invano di parlarne con i clienti: "Come il giovane aveva voglia di bere, così lui ha voglia di parlare. Presto sarà una settimana ch'è morto il figlio, e lui non ha ancora parlato come si deve con nessuno... Occorre parlarne con ordine, con pause... Bisogna raccontare come si ammalò il figlio, quanto soffrì, quel che disse prima di morire, come è morto... Occorre descrivere l'accompagnamento e la corsa all'ospedale per prendere i panni del defunto... L'ascoltatore deve fare esclamazioni, sospiri, commenti". E poiché nessuno lo ascolta, il vetturino angosciato si rivolge al suo cavallo: "Il cavalluccio mastica, ascolta e respira nelle mani del suo padrone... Iona si lascia trascinare e gli racconta ogni cosa...". La parola, dunque, ha potere catartico tale da assumere valenza farmacologica in alcune circostanze drammatiche. Essa è in grado di determinare e modificare comportamenti. Freud sostiene: "Le parole suscitano affetti e sono il mezzo comune col quale gli uomini si influenzano tra loro".

Il fenomeno della compliance alla prescrizione farmacologica è un aspetto peculiare dell'assunzione di psicofarmaci e modello di comportamento che coinvolge sia il medico, che il paziente. Alcuni studi, citati in "Elementi di Psicologia nella Pratica Medica" (Mathews A. e Steptoe A., 1995) circa l'accettazione della terapia da parte dei pazienti non psichiatrici dimostrano che: - il livello generale di adeguamento è basso. Solo poco più del 50% dei pazienti osserva il regime terapeutico prescritto; - il livello resta comunque basso perfino per i pazienti affetti da malattie organiche potenzialmente letali come il diabete o la tubercolosi; - i pazienti affetti da malattie psichiatriche non si differenziano molto dagli altri; - l'intervallo di accettazione riscontrato in studi diversi è molto ampio, da meno del 10% a più del 90%. È evidente che la tendenza a non osservare le prescrizioni mediche è molto diffusa e che, né la diagnosi, né la gravità della malattia possono essere dei validi punti di riferimento. Si annoverano tra i fattori che influiscono su una minore accettazione della terapia: - scarsa attenzione alla dimensione relazionale tra medico e paziente durante la visita; - effetti collaterali fastidiosi; - regime terapeutico troppo complicato; - necessità di modificare lo stile di vita. Va ricordato, a questo punto, anche l'atteggiamento radicale che acquista la dimensione del pregiudizio, di coloro che rifiutano qualsiasi medicamento di natura chimica a favore invece di una medicina alternativa, valutata da costoro più efficace e meno tossica. In psichiatria la mancata compliance ha a che fare, da un lato con i vissuti del paziente nei confronti della terapia come la sfiducia, l'ambivalenza, il rifiuto per gli effetti indesiderati spiacevoli, dall'altro con lo stato di malattia che ne impedisce talvolta l'assunzione. Ad esempio, nell'accesso maniacale il malato non assume il farmaco perché è in preda ad emozioni euforiche, a idee deliranti di onnipotenza che lo fanno sentire talmente "bene" da rifiutarlo. Vissuti di impotenza e movimenti "aggressivi" allora possono essere indotti nel terapeuta (e nell' infermiere) dal paziente resistente alla cura. Il medico, a volte esprime la sua "disperazione controtrasferale" attraverso una prescrizione farmacologica eccessiva (Foia e Tridente, 1996). Come sostiene Petrella (1991), gli psicofarmaci possono trasformare un operatore smarrito in una presenza tecnicamente armata, provvista di un linguaggio e di una risposta con conseguenze di vasta portata per il paziente. Preferibile è la scelta nei casi in cui l'angoscia e la frammentazione siano fortemente elevate ed i sintomi produttivi imperversino e distruggano il contatto con la realtà (Fasullo, 1996).

Il farmaco nella gestione del paziente violento

Nella gestione di pazienti agitati o violenti, non è raro ricorrere ad un uso indiscriminato di farmaci perché si è portati, istintivamente, a considerare necessarie, per sedare un paziente aggressivo, dosi più elevate di psicofarmaci. Si tratta di una reazione a cortocircuito degli operatori (medici e infermieri) alle provocazioni del paziente. È utile ricordare che l'efficacia sedativa di un farmaco non ha alcun rapporto di proporzionalità con la pericolosità del paziente (De Martis, 1994). La risposta interventista, il più delle volte è finalizzata a soffocare la nostra ansietà invece di reggere quella del paziente contenendo le emozioni e mettendo in ordine il caos psichico. Nelle situazioni drammatiche è da evitare quel bagno indiscriminato di neurolettici, che a volte dura diversi giorni e che rischia di compromettere, oltre che la salute del paziente, anche i suoi rapporti futuri con il servizio. È invece auspicabile - come osservano - De Martis e Vender (1993), creare un clima in cui la violenza, perlopiù legata al panico del paziente, può essere stemperata, sdrammatizzata e contenuta. Si tratta di trovare la forma più adeguata di relazione che contempli fermezza e il rispetto della persona in uno stile che gli autori definiscono soft. Qualora si renda necessaria la contenzione fisica e quella farmacologica per lo stato clinico del paziente è importante rimanergli accanto cercando di realizzare quella che Winnicot definisce funzione di Holding, ovvero un contenimento psicologico e affettivo del malato. Questa funzione si traduce nella capacità dell'équipe curante di assorbire le proiezioni laceranti del paziente e di evitare controagiti impulsivi e di disinnescare ogni possibile circuito di aggressività.

Conclusione

Il lavoro infermieristico in psichiatria impone un ruolo, sia di tipo assistenziale-sanitario, sia di tipo relazionale-psicologico. È proprio a quest'ultimo tipo che si impone una preparazione specifica dell'operatore, evidenziata da una impronta "psicodinamica", quale condizione necessaria per entrare in relazione terapeutica col paziente. L'infermiere si dispone ad osservare eventi psicologici e si trova inserito in un campo che implica inevitabilmente la circolarità di pensieri, emozioni, fantasie; dove il sintomo assume il suo pieno significato quando viene compreso non più solamente inerente alla malattia o al paziente stesso ma come possibilità di comunicazione e di relazione. Rilevante anche con questi pazienti è l'informazione: fornire cioè spiegazioni corrette e semplici sulla terapia che si sta somministrando, nonché sugli effetti indesiderati prodotti dalla stessa. Prendere atto della propria impotenza operativa permette di tollerare meglio la frustrazione provocata talvolta dai pazienti, e meglio si può fronteggiarla se vi è consapevolezza di queste dinamiche indotte dal paziente, oltre che dei vissuti personali rispetto all'utilizzo di un particolare farmaco, in quel particolare paziente.

Riferimenti bibliografici

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Laura Cunico

Tratto da: Nursing Oggi n. 1, 1998, pp. 50-54