• la metafora meccanica, che paragona l'organizzazione a una macchina, come nella teoria della Direzione scientifica elaborata da Frederick Taylor all'inizio del secolo. Essa è ancora attuale per l'analisi delle aziende o dei settori aziendali caratterizzati da stabilità e standardizzazione;
• la metafora organica, che vede nella vita delle organizzazioni molte analogie con quella degli organismi viventi: si pensi alla scuola delle Relazioni Umane, alla teoria sistemica e all'approccio situazionale. Si possono considerare di tipo organico molte imprese che sono più complesse di quelle meccaniche ma non così articolate e soggette a cambiamenti come le organizzazioni che oggi si usa chiamare "innovative" o "post-moderne". Per esprimere le caratteristiche di queste ultime si sta rivelando particolarmente idonea la metafora sopra citata dell'ologramma/cervello.

1. In un ambiente in costante e rapido cambiamento, come quello contemporaneo, esse non cercano solo di adattarsi per sopravvivere, ma puntano ad un rinnovamento costante, che si realizza con la produzione di nuovi servizi, la riorganizzazione di altri, la revisione dei processi produttivi, l'adozione di modifiche operative suggerite dall'analisi del grado di soddisfazione dei clienti, ecc.
2. Il continuo rinnovamento di cui al punto precedente comporta un'attività di ricerca e di scoperta di quanto è necessario fare nelle situazioni nuove che frequentemente si producono, poiché è probabile che ciò che è stato imparato e fatto in precedenza non sia più sufficiente: il costante apprendimento dei singoli e dell'organizzazione diventa un elemento cruciale. Esso è reso possibile dalla presenza di una risorsa umana che non svolge compiti puramente esecutivi, ma ha una professionalità elevata, da sviluppare e aggiornare costantemente per adeguarla al mutare dei bisogni di una clientela esigente.
3. In queste aziende la struttura gerarchica, una precisa e stabile definizione dell'organigramma e meccanismi tradizionali come una minuziosa prescrizione di compiti non hanno più un ruolo centrale: questo viene preso dal gruppo di lavoro, nel quale si realizza l'integrazione fra più persone che operano insieme per la comune finalità del processo di cui sono responsabili. Il gruppo è tendenzialmente il nuovo elemento aggregante, che fonde il versante hard (il compito, il processo) con quello soft (le persone, il loro spirito di gruppo, la loro autonoma capacità di organizzarsi). Promuovere la nascita di gruppi con finalità specifiche (ad esempio, gruppi di progetto o circoli di qualità) e creare le condizioni per il loro funzionamento è al giorno d'oggi un importante impegno dell'infermiere dirigente; ma è soprattutto all'insieme di infermieri di ogni unità operativa che egli deve chiedere di operare come gruppo di lavoro in senso pieno, fornendo loro risorse, ad esempio formative, e supporto. Il decentramento e l'autonomia dei gruppi (professionali e interprofessionali) richiesti da questo tipo di organizzazione implica il passaggio da un concetto di responsabilità formale e generica ad uno di responsabilità specifica, collegata a dati misurabili, che comporta anche la partecipazione al rischio dell'innovazione.
4. Al principio della specializzazione funzionale le aziende del tipo ologramma/cervello tendono a sostituire quello della ridondanza funzionale o versatilità: pur avendo obiettivi specifici, il gruppo di lavoro tende a espletare un ampio ventaglio di attività differenziate anziché una o poche attività specializzate. I singoli membri, ad esempio, possono acquisire una serie di capacità che li mettono in grado di sostituirsi vicendevolmente in caso di bisogno. È spesso necessario che questi gruppi, dotati di larga autonomia, possano acquisire tutte le informazioni e le competenze che occorrono per svolgere contemporaneamente:
   • compiti operativi (nel campo che qui interessa, assistenza infermieristica di qualità elevata);
   • compiti di supporto (assicurazione della qualità, produzione e gestione delle informazioni, formazione permanente);
   • compiti di coordinamento, come la programmazione delle attività e la valutazione dei risultati e dei processi;
   • compiti strategici, quali la ridefinizione dei propri fini, la gestione del cambiamento ecc.
5. Tra i gruppi di lavoro si realizza una interdipendenza gestita mediante la condivisione di valori e di metodologie di pianificazione, funzionamento e comunicazione, la capacità di trasmettere e elaborare le informazioni, una notevole somiglianza delle competenze organizzative favorita dalla versatilità e un clima di fiducia. Quest'ultimo si costruisce e si mantiene con una strategia di comunicazione tempestiva, diffusa e credibile e con comportamenti dei dirigenti esemplari e trasparenti, ispirati a principi di congruenza ed equità nei sistemi di gestione. Sono necessari inoltre un alto grado di coinvolgimento dei collaboratori nelle decisioni e nelle scelte e un'attività di formazione permanente. La creazione di un clima del genere richiede investimenti emotivi, di tempo e anche finanziari (si pensi all'impegno formativo): il vertice dell'azienda, inclusa la sua componente infermieristica, si deve insomma assumere un'ampia responsabilità etica e sociale.
6. Dato il basso livello di divisione del lavoro dovuto alla versatilità e alla ridondanza, l'integrazione non avviene dall'alto con la prescrizione di sottocompiti parcellizzati, come nel modello dell'organizzazione meccanica, ma è principalmente orizzontale lungo i flussi di produzione (processi). Se il processo principale dell'azienda sanitaria è quello diagnostico-terapeutico-assistenziale, suddiviso in vari sottoprocessi (degenza, day hospital, ambulatorio e altri), i collegamenti orizzontali da rendere semplici e rapidi sono quelli tra tutti i professionisti che vi prendono parte e tra questi e coloro che svolgono processi di supporto di natura sanitaria e non, dai servizi di radiologia a quelli dei laboratori di analisi, dal servizio di farmacia alla manutenzione di immobili e attrezzature e così via.
7. I sistemi informativi diventano elemento portante di un assetto organizzativo che mira ad abbinare un alto grado di decentramento con un alto grado di integrazione. La necessaria capacità di elaborare una grande massa di informazioni richiede che ogni persona e gruppo possa dialogare con qualsiasi altro in tempo reale, evitando i ritardi dovuti a meccanismi gerarchici e burocratici. A tal fine sarebbe molto utile una rete informativa elettronica. Ogni persona e gruppo, inoltre, deve poter accedere a tutte le informazioni che gli servono per una efficace realizzazione dei propri compiti: a questo proposito sono importanti gli strumenti come le banche dati elettroniche decentrate, le pubblicazioni interne, gli incontri faccia a faccia pianificati.
8. Concetti oggettivi come ruolo e posizione, collegati soprattutto alla struttura gerarchica e all'entità delle risorse gestite, lasciano gradualmente il posto alla valutazione delle competenze (attinenti alle persone più che alla posizione ricoperta) e della capacità di apprendimento, con il conseguente mutamento, almeno parziale, del sistema premiante. Sono le persone che, esercitando e rinnovando le loro competenze con un apprendimento costante, assicurano nel tempo al sistema la versatilità e l'adattabilità necessarie; l'organizzazione deve certificare il contributo individuale e di gruppo al processo di apprendimento.

• suggerisce la creazione di gruppi capaci di autorganizzazione, apprendimento e autovalutazione, non dando forse abbastanza rilievo alla possibilità di conflitti con chi detiene legittimamente il controllo e il potere. L'aumento di autonomia dei gruppi mina infatti la possibilità dei capi di tenere sotto controllo le attività quotidiane: non è da escludere che da questo nasca una resistenza verso le innovazioni descritte;
• presuppone un netto cambiamento di mentalità. Si tratta, da un lato, di far propri i valori e le scelte fondamentali del vertice aziendale, dall'altro di preferire l'autonomia rispetto alla dipendenza, un atteggiamento di partecipazione attiva rispetto a comportamenti passivi, la flessibilità rispetto alla rigidità e alla sicurezza, la ricerca democratica delle soluzioni rispetto alle prescrizioni dettagliate del superiore gerarchico. Questo cambiamento non è agevole in molti casi, specialmente da parte degli operatori che, per varie ragioni, si sentono meno coinvolti nella vita aziendale.

Spunti di riflessione per gli infermieri dirigenti All'inizio si è accennato alle tre metafore principali che la scienza dell'organizzazione ha elaborato per agevolare la comprensione delle aziende:
la metafora dell'organizzazione come macchina, che è la più antica, quella dell'organizzazione come organismo, adatta ad aziende di maggiore complessità, e la metafora dell'ologramma/cervello, idonea a spiegare le caratteristiche delle aziende postmoderne, le più complesse e soggette a trasformazioni:
su di essa ci si è soffermati a lungo. Gli infermieri dirigenti, che ricoprono un ruolo dirigenziale "di fatto" ma essenziale per le aziende sanitarie, sono tenuti a riflettere a fondo su quest'ultima filosofia manageriale, che appare destinata ad affermarsi sempre di più (presumibilmente non senza contraddizioni) in avvenire. Al tempo stesso non devono ignorare che le aziende sanitarie in genere presentano caratteristiche innovative in certi settori e tipi di attività e non in altri, per cui è ancora attuabile una progettazione precisa e analitica delle mansioni laddove gli operatori devono ripetere più volte le medesime azioni e hanno responsabilità che possono essere chiaramente suddivise. A titolo di esempio, l'ambito delle pulizie ambientali non ha il medesimo grado di complessità e variabilità di quello dell'assistenza infermieristica; questa, a sua volta, presenta un diverso livello di incertezza di volumi e di relazioni in un pronto soccorso, in una degenza medica ordinaria e in un servizio riabilitativo.
Perciò gli infermieri dirigenti devono tenere presente anche l'approccio più lontano da quello sopra esposto, cioè il modello dell'organizzazione meccanica, ponendosi interrogativi quali i seguenti: vi sono aspetti e momenti del lavoro infermieristico e ausiliario per i quali è utile una precisa standardizzazione, ad esempio piani di attività quotidiani? Vi sono situazioni e casi nei quali le procedure rigide sono le più indicate per garantire la massima efficacia, efficienza e funzionalità?
Anche la metafora dell'organizzazione come organismo va considerata con attenzione. Essa sollecita i dirigenti a comportamenti e criteri organizzativi che attenuino gli effetti di rigidità tipici delle organizzazioni meccaniche, senza spingersi fino a richiedere loro la creatività, la capacità di rinnovamento costante e le doti di leadership che sono implicite nella concezione dell'ologramma/cervello. Uno degli orientamenti rispondenti alla concezione dell'azienda come organismo, quello della leadership situazionale, prevede dirigenti con capacità di analisi delle situazioni, efficacia, capacità decisionale, visione sistemica e orientamento a controllare il risultato finale più che le singole azioni.
In sintesi, poiché è molto probabile che gli infermieri dirigenti operino in aziende sanitarie in cui è riconoscibile la compresenza di aspetti delle organizzazioni meccaniche, organiche e del tipo ologramma/cervello, sarà loro compito sforzarsi di abbinare nuove convinzioni, capacità e atteggiamenti a quelli più tradizionali e consolidati, allo scopo di acquisire le capacità di seguito descritte.

• Tenere presente che l'organizzazione ha bisogno di chiarezza di ruoli, relazioni e gerarchia, ma che le circostanze contingenti possono richiedere di volta in volta comportamenti e relazioni non esattamente preordinabili.
• Definire obiettivi il più possibile chiari e precisi, avendo però la consapevolezza che determinati processi sono poco ripetibili, per cui in certi casi bisogna condividere con altre figure la responsabilità di perseguire risultati non completamente prestabiliti.
• Mirare in generale alla presa di decisioni basate su diagnosi accurate e su dati e fatti, ma ricercare in certi casi decisioni per assumere le quali è necessaria soprattutto una paziente negoziazione.
• Motivare e dirigere i dipendenti mediante regole, incentivazioni monetarie, adeguate condizioni di lavoro, ecc., assumendosi nel contempo l'impegno di responsabilizzarli con la partecipazione e l'identificazione nell'azienda.
• Perseguire la ricerca dell'affermazione personale sia attraverso l'autorità che deriva dal ruolo gerarchico sia mediante quella derivante dalla competenza, sapendo distinguere le situazioni nelle quali occorre puntare maggiormente sull'una o sull'altra.
• Privilegiare a seconda dei casi un approccio individuale ai problemi, alle decisioni e all'emanazione di disposizioni, oppure un approccio collegiale e la ricerca del dialogo e del consenso.

• Amietta P.L., Professione dirigente: da manager a leader, EtasLibri, Milano, 1993
• Cesaria R., Modelli organizzativi emergenti, Sviluppo & Organizzazione, N. 137, Maggio/Giugno 1993
• Colombo G., L'impresa nella complessità, Sviluppo & Organizzazione, N. 143, Maggio/Giugno 194
• De Vito Piscitelli P., Zanarini E., L'arte del comando, La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1996
• Gillies D.A., Nursing Management A Systems Approach, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1989
• Morgan G., Images, FrancoAngeli, Milano, 1994, sesta edizione